تاثیر مستقیم عدالت اجتماعی و برابری بر سلامت عمومی

بروس کندی(Bruce Kennedy) استادیار سلامت و رفتار اجتماعی در دانشکده بهداشت عمومی هاروارد ،ایچیرو کاواچی(Ichiro Kawachi) پروفسور اپیدمیولوژی اجتماعی در دانشکده بهداشت عمومی هاروارد و نورمن دنیلز(Norman Daniels) استاد اخلاق و سلامت جمعیت، در دانشکده بهداشت عمومی هاروارد هستند.

ما مدت هاست می دانیم که اعضای مرفه تر و کسانی که تحصیلات بالاتری دارند ،عمر طولانی و سالم تری دارند. رنه لوئیس ویلرمه این نکته را در اوایل سال ۱۸۴۰ بیان کرد و آمارهای منتشر شده تاکنون نشان داده اند که تقریباً برای هر جامعه انسانی این گزاره، صادق است. تحقیقات اخیر نشان می دهد که ارتباط بین درآمد و سلامتی به همین جا ختم نمی شود. به عنوان مثال، اکنون می دانیم که کشورهای با درجه نابرابری اجتماعی-اقتصادی بیشتر، در حوزه سلامت نیز دچار نابرابری های زیادی هستند. همچنین، گروه‌های با درآمد متوسط در جوامع نسبتاً نابرابر نسبت به گروه‌های مشابه یا حتی فقیرتر در جوامع برابرتر سلامتی پایین تری دارند. به طور خلاصه، می توان با قطعیت گفت نابرابری برای سلامتی ما مضر است.

علاوه بر این، باید بگویم که ، دسترسی همگانی به مراقبت‌های بهداشتی لزوماً پیوند بین وضعیت اجتماعی و سلامت را قطع نمی‌کند. سلامتی ما صرفاً تحت تأثیر سهولت مراجعه به پزشک - البته این مطمئناً مهم است -نیست بلکه از موقعیت اجتماعی ما و نابرابری موجود در جامعه ما نیز تأثیر می پذیرد. البته باید توجه داشته باشیم که نمی‌توانیم و نمی خواهیم از این همبستگی‌ بین نابرابری اجتماعی و نابرابری سلامت،رابطه علیت را استنتاج کنیم (اگرچه در مورد اینکه چگونه ممکن است یکی به دیگری منجر شود، برخی از ایده‌ها را بررسی خواهیم کرد). ولی چیزی که می خواهیم بگوییم این است که ، شواهد نشان می دهد که عوامل اجتماعی نقش تعیین کننده ای در سلامت انسان ها دارند.

این عوامل تعیین‌کننده اجتماعی زاویه‌ای متمایز در مورد سیاست گذاری در حوزه عدالت، سلامت عمومی و اصلاح نظام مراقبت‌های بهداشتی به سیاست گذاران ارائه می‌دهند. اگر عوامل اجتماعی نقش زیادی در تعیین سلامت ما ایفا می کنند، پس تلاش برای تضمین عدالت بیشتر در مراقبت های بهداشتی نباید صرفاً بر بخش بهداشت سنتی متمرکز شود. سلامتی نه صرفاً با دسترسی به پیشگیری و درمان پزشکی، بلکه تا حد قابل اندازه‌گیری بیشتر از طریق تجربه انباشته شرایط اجتماعی در طول زندگی ایجاد می‌شود. زمانی که یک قربانی حمله قلبی شصت ساله به اورژانس می رسد،فشارهای زندگی در طول شصت سال روی قلب او انباشته شده است. برای چنین شخصی، مراقبت های پزشکی، به معنای واقعی کلمه، «آمبولانسی است که در انتهای مسیر منتظرش ایستاده است.» بسیاری از بحث های معاصر در مورد کاهش نابرابری های سلامت از طریق افزایش دسترسی به مراقبت های پزشکی این نکته را نادیده می گیرند که این تمهیدات پزشکی هیچکدام مانع بروز بیماری نمی شوند بلکه بعد از بروز مشکل به کار می آیند. اما آنچه نیاز است و باید به آن توجه ویژه داشته باشیم این است که به دنبال بهبود شرایط اجتماعی باشیم - مانند دسترسی به آموزش ابتدایی، سطح رفاه، محیط کار سالم، و برابری مشارکت سیاسی - که به صورت پیشینی به سلامت جوامع کمک می کند.

این شرایط متأسفانه در حوزه آکادمیک و در زمینه اخلاق زیستی و در بحث های عمومی در مورد اصلاح مراقبت های بهداشتی نادیده گرفته شده است. اخلاق زیستی آکادمیک بیشتر بر فناوری‌های جدید عجیب و غریب تمرکز می‌کند، که پزشکان را ملزم می کند درباره مراقبت از بیمار و تخصیص منابع پزشکی کمیاب تصمیم بگیرند. بر اساس همین پیش فرض ها همه ما بیشتر نگران رابطه پزشک و بیمار تحت مراقبت های مدیریت شده هستیم، اما با فهم و رعایت استثناهای مهم، نه بحث های آکادمیک و نه دغدغه های عامه پس از فناوری‌های جدید، مراقبت‌های مدیریت‌شده و سازمان‌دهی بیمه سلامت، به تنظیمات اجتماعی به عنوان عوامل بالادستی در تامین و تضمین سلامت جامعه توجهی نکرده ایم.

ما همچنان امیدواریم تا بتوانیم این شکاف به وجود آمده و عمیق را با بررسی برخی موضوعات گسترده تر در مورد سلامت و عدالت اجتماعی پر کنیم. برای جلوگیری از کلی گویی مبهم در مورد عدالت، خط استدلالی روشنی را ارائه خواهیم داد که اساساً از نظریه «عدالت به مثابه انصاف» جان رالز الهام گرفته شده است. در حقیقت نظریه رالز را به عنوان گزارشی از وضعیت عدالت، جدا از سودمندی آن به عنوان رویکردی مفید و کاربردی در موضوع مراقبت های بهداشتی یافتیم .با این حال حتی کسانی که نظرات ما در مورد عدالت را قبول ندارند استدلال ما را اولین قدم مفید در خصوص اندیشیدن به رابطه بین عدالت اجتماعی و سلامت عمومی خواهند یافت.

نظریه رالز در مورد عدالت به مثابه انصاف برای پرداختن به مسائل مربوط به مراقبت های بهداشتی طراحی نشده است. او جمعیتی کاملاً سالم را فرض می‌کرد و استدلال می‌کرد که یک جامعه عادلانه باید آزادی‌های اولیه برابر را برای مردم تضمین کند، جامعه باید شرایطی را به وجود بیاورد که حق مشارکت سیاسی تقریباً برابری برای همه وجود داشته باشد، موقعیتی تضمین شده از فرصت‌های برابر فراهم کند، و نابرابری‌ها را محدود به شرایطی کند که به نفع همه مردم است. رالز اینگونه استدلال می‌کند که وقتی این الزامات عدالت برآورده می‌شوند، می‌توانیم اطمینان معقولی داشته باشیم که دیگران به جایگاه و موقعیت ما بر اساس آنچه لیاقت ما می باشد احترام می گذارند.

ادبیات تجربی اخیر در مورد عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت نشان می دهد که عدم رعایت معیارهای رالز برای یک جامعه عادلانه ارتباط نزدیکی با نابرابری سلامت دارد. به همین دلیل فرضیه ای که پیشنهاد می‌کنیم این است که با ایجاد آزادی‌های برابر، فرصت‌های برابر ، توزیع عادلانه منابع، و دیگر مبانی عدالت رالزی - راه طولانی را برای مبارزه با نابرابری و بی عدالتی پیش خواهیم برد.

اصلاحات اجتماعی به تنهایی قطعا نیاز به تفکر جدی در مورد تخصیص عادلانه منابع در سیستم مراقبت بهداشتی را برطرف نخواهد کرد. با این حال، اقدام و تلاش برای ترویج عدالت اجتماعی ممکن است گامی کلیدی در جهت بهبود سلامت کلیت جامعه باشد.

عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت

بیایید نگاهی دقیق‌تر به برخی از یافته‌های اصلی در تحقیقات اخیر در مورد عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامت بیندازیم، این تحقیقات هر کدام می توانند پرده از واقعیت هایی بردارند تا ما بیشتر به ارتباط عدالت و سلامت عمومی پی ببریم.

نابرابری های فراملی

رفاه یک کشور به سلامت آن مربوط می شود، به عنوان مثال، یکی از شاخص های مهم در اندازه گیری رفاه ،با میزان امید به زندگی سنجیده می شود: در کشورهای ثروتمندتر مردم بیشتر عمر می کنند. این یافته دقیق که از لحاظ آماری اثبات شده است،نشان دهنده نظم طبیعی جوامع در امتداد مسیر ثابت توسعه اقتصادی است. با توسعه اقتصادی یک کشور یا منطقه، سلامت عمومی نیز بهبود می‌یابد.

اما جالب است بدانید که شواهد نشان می دهد که همه چیز پیچیده تر از آن چیزی است که در آمارها نشان داده می شود.

رابطه بین ثروت کشورها که با تولید ناخالص داخلی سرانه (GDPpc) اندازه گیری می شود و سلامت کشورها را که با امید به زندگی اندازه گیری می شود را در نظر بگیرید. واضح است که GDPpc و امید به زندگی ارتباط نزدیکی با یکدیگر دارند، اما این ارتباط فقط تا یک نقطه در نمودار ادامه دارد . زمانی که تولید ناخالص داخلی برای مثال به ۸۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰ دلار برسد، این رابطه کاهش می یابد. فراتر از این آستانه، پیشرفت اقتصادی بیشتر عملاً هیچ رشدی در امید به زندگی ایجاد نمی کند. این اثر در میان اقتصادهای صنعتی پیشرفته آشکارتر است .

بر اساس نتایج تحقیقات، بررسی دقیق‌تر این دو رقم، تفاوت‌های خیره‌کننده‌ای را نشان می‌دهد. اگرچه کوبا و عراق به یک اندازه فقیر هستند (هر کدام حدود ۳۱۰۰ دلار تولید ناخالص داخلی دارند)، اما امید به زندگی در کوبا ۱۷.۲ سال بیشتر از عراق است. تفاوت بین GDPpc برای کاستاریکا و ایالات متحده بسیار زیاد است (حدود ۲۱۰۰۰ دلار)، با این حال امید به زندگی کاستاریکا از ایالات متحده بیشتر است (۷۶.۶ تا ۷۶.۴). در واقع، علیرغم اینکه ایالات متحده ثروتمندترین کشور جهان است، عملکرد نسبتاً ضعیفی در شاخص های اصلی سلامت دارد.

روی هم رفته، این مشاهدات نشان می دهد که سلامت ملت ها ممکن است تا حدی به عواملی غیر از ثروت بستگی داشته باشد.عواملی مانند فرهنگ، سازمان‌های اجتماعی و سیاست‌ گذاری های دولتی به میزان سلامت جامعه مربوط هستند و سطوح مختلف تفاوت در این زمینه ها می تواند توضیح دهنده چرایی تفاوت بین کشورهای مختلف باشد.

درآمد نسبی

یکی از عوامل مهم در توضیح سلامت یک جامعه، توزیع درآمد است: سلامت یک جمعیت فقط به اندازه کیک اقتصادی آن جامعه بستگی ندارد، بلکه به نحوه تقسیم آن نیز بستگی دارد. تفاوت در پیامدهای بهداشتی در میان کشورهای توسعه یافته را نمی توان صرفاً با محرومیت مطلق مرتبط با توسعه اقتصادی پایین - عدم دسترسی به شرایط اولیه مادی لازم برای سلامتی مانند آب تمیز، تغذیه و مسکن کافی، و شرایط عمومی بهداشت زندگی توضیح داد. بلکه میزان محرومیت نسبی در یک جامعه نیز مهم است.

مطالعات متعددی اهمیت درآمد نسبی در این زمینه را تایید کرده اند ، این مطالعات به طور دقیق بیان می کند که بین نابرابری با مرگ و میر جمعیت و امید به زندگی در سراسر کشورها همبستگی زیادی وجود دارد. مطمئناً، کشورهای ثروتمندتر معمولاً میانگین امید به زندگی بالاتری دارند. اما کشورهای ثروتمند نیز از نظر امید به زندگی متفاوت هستند و این تنوع با بررسی نحوه توزیع درآمد در این کشورها به خوبی تحلیل می شود. کشورهای ثروتمند با توزیع درآمد برابرتر، مانند سوئد و ژاپن، علیرغم داشتن تولید ناخالص داخلی و سرانه کمتر، امید به زندگی بالاتری نسبت به ایالات متحده دارند.

اگر عوامل اجتماعی نقش زیادی در تعیین سلامت ما ایفا می کنند، پس تلاش برای تضمین عدالت بیشتر در مراقبت های بهداشتی نباید صرفاً بر بخش بهداشت سنتی متمرکز شود.

یک مطالعه اخیر در کلان شهرهای ایالات متحده نشان داده است که مناطقی با نابرابری درآمدی بالا در مقایسه با مناطق با نابرابری کم، مرگ و میر بیشتری داشتند. این نسبت مازاد از نظر بزرگی، معادل تمام مرگ‌های ناشی از بیماری قلبی در این دو ایالت بود و همین نکته نشان دهنده میزان تاثیر نابرابری در سلامت جامعه است.

بیشتر شواهد این مطالعات در مقطعی است که مکان‌های مختلف (کشورها، ایالت‌ها، مناطق شهری) را در یک مقطع زمانی با هم مقایسه می‌کنند. اما نکته مهم این است که مطالعات طولی، که یک مکان واحد در طول زمان را مورد بررسی و رصد قرار می دهند،نیز نتایج آنچه مطالعات مقطعی به ما نشان داده اند را تایید می کنند. افزایش اختلاف درآمد در ایالات متحده و بریتانیا با کاهش امید به زندگی همزمان شده است. در بسیاری از مناطق فقیرنشین بریتانیا، با افزایش نابرابری درآمد، میزان مرگ و میر حتی در میان افراد نسبتاً جوان، افزایش یافته است. در ایالات متحده بین سال‌های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰، ایالت‌هایی که بالاترین نابرابری درآمدی را داشتند، نسبت به ایالت‌هایی با توزیع عادلانه‌تر درآمد، نرخ‌های پایین تری از امید به زندگی را تجربه کرده اند.

SES فردی

در نهایت، وقتی از مقایسه کل جوامع با یکدیگر به مقایسه بین تک تک اعضای آن‌ها می رویم، بار دیگر متوجه می‌شویم که نابرابری باز هم یک فاکتور مهم است. در سطح فردی، مطالعات متعدد آنچه را که به عنوان گرادیان اجتماعی-اقتصادی شناخته می شود، به صورت مستند ارائه داده اند : بر اساس این داده ها در هر مرحله در امتداد نردبان اجتماعی-اقتصادی، ما شاهد بهبود نتایج مربوط به سلامتی افراد در پله پایینی هستیم. این نشان می‌دهد که تفاوت‌ها در این زمینه محدود به افراد فقیر و ثروتمند نیست، بلکه در تمام سطوح جامعه مشاهده می‌شود.

علاوه بر این، به نظر نمی رسد بتوانیم شیب SES را با میزان تفاوت در دسترسی به مراقبت های بهداشتی تفسیر کنیم.زیرا این شیب تند حتی در میان گروه هایی ، مانند کارمندان دولت بریتانیا، که همگی به مراقبت های بهداشتی، مسکن و حمل و نقل دسترسی کافی دارند، مشاهده شده است.

این شیب به طور قابل توجهی در جوامع مختلف متفاوت است. برخی از جوامع دارای شیب نسبتاً کم عمقی در میزان مرگ و میر هستند، برخی دیگر، با سطوح مشابه یا حتی بالاتر از توسعه اقتصادی، شیب بسیار تندتری را تجربه کرده اند. به نظر می رسد کند یا تند بودن شیب با سطح نابرابری درآمد در یک جامعه همبستگی زیادی دارد: طبق داده ها، هر چه جامعه از نظر اقتصادی نابرابرتر باشد، از نظر سلامت نیز نابرابرتر است. علاوه بر این، گروه‌های با درآمد متوسط در کشوری با نابرابری درآمدی بالا، معمولاً از نظر سلامت بدتر از گروه‌های مشابه یا حتی فقیرتر در جامعه‌ای با نابرابری درآمدی کمتر هستند.

فرآیندها

پیش از این، ما هشدار دادیم که همبستگی بین نابرابری و سلامت لزوماً دلالت بر علیت ندارد. با این حال، فرآیندها و مسیرهای قابل شناسایی وجود دارد که با شناخت آن ها می توانیم به رابطه نابرابری های اجتماعی و نابرابری های حوزه سلامت پی ببریم. در ایالات متحده، ایالت‌هایی که نابرابرترین توزیع درآمد را دارند، سرمایه‌گذاری کمتری در آموزش عمومی می‌کنند، جمعیت بدون بیمه بیشتری دارند و هزینه کمتری برای شبکه‌های تامین اجتماعی می‌کنند. حقایق موجود در مورد هزینه های آموزشی و نتایج آن قابل توجه است: داده‌ها به ما می گویند که فرصت‌های آموزشی برای کودکان در ایالت‌هایی که نابرابری بالا در آن ها وجود دارد کاملاً متفاوت از فرصت‌های آموزشی در کشورهایی با توزیع برابرتر درآمد است.

این کیفیت و تاثیر آن بر حوزه آموزش تأثیر مستقیمی بر سلامتی اعضای جامعه دارد و احتمال مرگ زودرس را در دوران کودکی و نوجوانی افزایش می‌دهد (همانطور که میزان مرگ و میر بالاتری برای نوزادان و کودکان در ایالات با نابرابری بالا ثبت شده است).

وقتی کشورها را با یکدیگر مقایسه می کنیم، همچنین متوجه می شویم که سرمایه گذاری متفاوت در سرمایه انسانی - به ویژه آموزش – منجر بهبود سلامت عمومی جامعه شده است. در واقع، یکی از قوی‌ترین شاخص هایی که امید به زندگی در میان کشورهای در حال توسعه را بالا می برد، سطح سواد بزرگسالان است، به‌ویژه تفاوت بین سواد بزرگسالان مرد و زن، که بسیاری از تغییرات در بهبود سلامت در این کشورها را پس از محاسبه GDPpc به خوبی تفسیر می کند. به عنوان مثال، در میان ۱۲۵ کشور در حال توسعه با درصد تولید ناخالص داخلی کمتر از ۱۰۰۰۰ دلار، تفاوت بین سواد مردان و زنان، ۴۰ درصد از میزان کم یا زیاد بودن امید به زندگی را پس از فاکتورگیری تأثیر تولید ناخالص داخلی به میزان متوسط تشکیل می دهد.

در حقیقت این مکانیسم‌های اجتماعی - برای مثال، تاثیر نابرابری درآمد که منجر به نابرابری آموزشی می‌شود و نابرابری آموزشی که منجر به نابرابری سلامت می‌شود - به شدت با فرآیندهای سیاسی که بر سیاست‌های دولت تأثیر می‌گذارند، مرتبط هستند. به عنوان مثال، به نظر می رسد نابرابری درآمد با تضعیف جامعه مدنی بر سلامت عمومی جامعه تأثیر می گذارد. نابرابری درآمدی انسجام اجتماعی را از بین می برد، فقدان انسجام اجتماعی منجر به مشارکت کمتر در فعالیت های سیاسی (مانند رای دادن، خدمت در دولت محلی، داوطلب شدن برای کمپین های سیاسی) می شود. و مشارکت کمتر، به نوبه خود، پاسخگویی نهادهای دولتی در رسیدگی به نیازهای عمومی را تضعیف می کند. در نتیجه کشورهایی با بالاترین نابرابری درآمد که پایین‌ترین سطح سرمایه اجتماعی و مشارکت سیاسی را دارند ، نابرابری در حوزه های دیگر از جمله سلامت و بهداشت را نیز تجربه می کنند.

پیامدهای این واقعیت برای ایده های عدالت چیست؟

چه زمانی نابرابری در حوزه سلامت بین دو گروه را «نابرابری» می دانیم؟ مارگارت وایتهد و گوران دالگرن پاسخ روشنی به این سوال داده اند، آن ها به صورت مختصر و مفید گفته اند هنگامی که نابرابری‌های سلامت قابل اجتناب، غیرضروری و ناعادلانه باشند به عنوان نابرابری به حساب می‌آیند.

حال در این میان باید توجه داشته باشیم که تفاوت‌های سنی، جنسیتی، نژادی، و قومیتی در وضعیت سلامت، مستقل از تفاوت‌های اجتماعی-اقتصادی نیز تاثیرات مهمی در سلامت می گذارند و به همین دلیل ترکیب آن ها با نابرابری های کلان اجتماعی و اقتصادی به فهم بهتر ماجرا کمک می کند.

فقرا در بسیاری از کشورها فاقد دسترسی به آب تمیز، سرویس بهداشتی، سرپناه کافی، آموزش اولیه، واکسیناسیون و مراقبت های دوران بارداری هستند. در نتیجه برخی یا همه این عوامل، نرخ مرگ و میر نوزادان برای فقرا از ثروتمندان بیشتر است. از آنجایی که سیاست‌های اجتماعی می‌توانند عوامل تعیین‌کننده سلامت نوزادان را تامین کنند، این نابرابری‌ها قابل اجتناب هستند.

آیا این نابرابری ها نیز ناعادلانه است؟ بسیاری از ما فکر می‌کنیم که چنین هستند، شاید به این دلیل که معتقدیم سیاست‌هایی که فقر را ایجاد، و به تداوم آن کمک می کنند، ناعادلانه هستند. اما مشکل عدالت در مراقبت‌های بهداشتی پیچیده‌تر از مسئله فقر است، ما نمی‌توانیم نابرابری‌های بهداشتی را صرفاً با از بین بردن فقر از بین ببریم. نابرابری‌های بهداشتی حتی در جوامعی که دسترسی فقرا به تمام خدمات استاندارد بهداشت عمومی و پزشکی وجود دارد،همچنان وجود دارد.

پس باید به نابرابری‌های بهداشتی بیشتر فکر کنیم زیرا حتی اگر فقر از بین برود، همچنان ادامه خواهد داشت؟ برای از بین بردن نابرابری های بهداشتی، آیا باید همه نابرابری های اجتماعی و اقتصادی را از بین ببریم؟ ممکن است باور کنیم که همه نابرابری‌های اجتماعی-اقتصادی، یا حداقل همه نابرابری‌هایی که آزادانه انتخاب نکرده‌ایم، ناعادلانه هستند – اما تعداد بسیار کمی از اندیشمندان، چنین دیدگاه برابری‌خواهانه رادیکالی را پذیرفته‌اند. در واقع، ممکن است به خوبی باور داشته باشیم که درجاتی از نابرابری اجتماعی-اقتصادی اجتناب ناپذیر یا حتی ضروری است و بنابراین ناعادلانه نیست. در مورد مسائلی از این دست، ما باید از یک تفسیر روشن از عدالت اجتماعی کمک بگیریم -یعنی آنچه توسط جان رالز- ارائه شده است.

عدالت به مثابه انصاف

رالز در نظریه عدالت خود تلاش کرده تا نشان دهد که یک قرارداد اجتماعی منصفانه که برای افراد آزاد و برابر طراحی شده ، به آزادی‌های اولیه و فرصت‌های برابر منجر می‌شود و تنها زمانی اجازه بروز نابرابری‌ را می‌دهد که مزیتی برای منافع عامه داشته باشد. اگرچه نظریه رالز برای کلیت مسائل عدالت اجتماعی ابداع شد، اما مجموعه‌ای از اصول را برای توزیع عادلانه عوامل اجتماعی تعیین‌کننده در نظام سلامت می توان از آن استخراج کرد.

رالز در نظریه خود در مورد بیماری یا سلامت صحبت نکرده است. او برای ساده‌تر ساختن نظریه‌اش، فرض کرد که مردمان در طول عمر عادی کاملاً سالم زندگی می‌کنند - هیچ‌کس بیمار نمی‌شود یا زودتر از موعد نمی‌میرد. این ایده آل سازی سرنخی در مورد چگونگی استفاده از این نظریه در دنیای واقعی که مملو از بیماری و مرگ های زودرس است ارائه می دهد. هدف بهداشت عمومی و پزشکی این است که افراد را تا حد امکان در حالت ایده آل عملکرد طبیعی نگه دارد. حفظ عملکرد طبیعی، به نوبه خود، سهم محدود اما قابل توجهی در حفاظت از گستره فرصت های برابر برای افراد در جامعه دارد. بنابراین می توان توزیع عادلانه مراقبت های بهداشتی را به عنوان هنجار برابری عادلانه فرصت ها در نظر گرفت.

اجازه دهید با در نظر گرفتن آنچه که یک جامعه عادل با توجه به توزیع عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت نیاز دارد شروع کنیم. در چنین جامعه ایده آلی، همه از آزادی های اساسی یکسان، از جمله حق مشارکت در سیاست برخوردار می شوند. علاوه بر این، تدابیری وجود دارد که هدف آن تضمین ارزش این حقوق برای همه، خواه ثروتمند یا فقیر است. همانطور که در بالا بحث کردیم، شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه مشارکت سیاسی یک عامل اجتماعی تعیین کننده سلامت است،پس به همین دلیل ایده رالز منجر به حمایت های نهادی می شود که با اثرات نابرابری های اجتماعی-اقتصادی بر مشارکت سیاسی و در نتیجه بر سلامت مقابله می کند.

علاوه بر این، طبق نظر رالز، عدالت مستلزم برابری عادلانه فرصت ها است. این اصل موانع تبعیض‌آمیز را محکوم می‌کند و اقدامات فوری با هدف کاهش اثرات نابرابری‌های اجتماعی-اقتصادی و سایر موارد احتمالی بر فرصت‌ها را ضروری می داند.

ما قبلاً پیشنهاد کردیم که تحلیل Whitehead/Dahlgren از نابرابری‌های سلامت (نابرابری‌هایی که قابل اجتناب و ناعادلانه هستند) مفید است. سپس پیشنهاد کردیم که روایت رالزی از عدالت به عنوان انصاف، توضیح کامل تری از آنچه در توزیع عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت است، می باشد. این تئوری راه سیستماتیک تری برای تفکر در مورد اینکه کدام نابرابری های سلامت نابرابری هستند ارائه می دهد. و این نتیجه را به دست می‌دهد که اکثر نابرابری‌های بهداشتی که اکنون در سراسر جهان در میان گروه‌های اجتماعی-اقتصادی، نژادی یا قومی مشاهده می‌کنیم، «نابرابری‌هایی» هستند که باید اصلاح شوند. حتی کشورهایی مانند سوئد و انگلیس با کم‌عمق‌ترین شیب‌های بهداشتی، نابرابری‌های بهداشتی خود را غیرقابل قبول تلقی کرده‌اند و اقدامات سیاستی را برای کاهش آن آغاز کرده‌اند.

دولت ها برای کاهش نابرابری های بهداشتی چه نوع سیاست های اجتماعی را باید دنبال کنند؟ فهرست گزینه‌ها باید شامل سیاست‌هایی باشد که با هدف برابر کردن فرصت‌های زندگی فردی، مانند سرمایه‌گذاری در آموزش ابتدایی، مسکن ارزان قیمت، امنیت درآمد و سایر اشکال سیاست‌های ضدفقر، انجام می‌شود. اگرچه ارتباط بین این سیاست‌های اجتماعی و سلامت ممکن است تا حدی دور از ذهن به نظر برسد، و به ندرت در بحث‌های سیاست عمومی ما مطرح شوند، اما شواهدی که قبلاً ذکر شد نشان می‌دهد که آنها باید در مرکز سیاست گذاری ها قرار داشته باشند.

بنابراین، چهار نمونه از سیاست های اجتماعی که به بهبود سلامت عمومی کمک می کنند باید در اولویت قرار بگیرند :سرمایه گذاری در رشد دوران کودکی، برنامه های بهبود تغذیه، بهبود کیفیت محیط کار، کاهش نابرابری درآمد، و برابری ومشارکت سیاسی.