دکتر سعیده شهراد در گفت‌وگو با آتیه‌آنلاین، چالش‌های حوزه خرید راهبردی و رسیدگی به اسناد پزشکی را در این استان برشمرد و گفت: با توجه به تغییر تشکیلات دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی به معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی و جدا شدن واحد اداری و مالی از این معاونت، با چالش‌هایی مواجه شده‌ایم.

وی افزود: حذف ردیف بایگان با توجه به اهمیت موضوع بایگانی اسناد مثبته و شفاف نبودن روند بایگانی اسناد بعد از پرداخت واحد مالی از این جمله است. در بخش اداره رسیدگی نیز نبودن سامانه مشخص جهت ردیابی بیمه‌شده از وضعیت رسیدگی پرونده‌اش در واحد خسارت متفرقه و عدم ارسال پیامک جهت آگاهی بیمار از مسیر روند رسیدگی اسناد مثبته ازجمله چالش‌ها است.

معاون خرید راهبردی و اسناد پزشکی مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان هرمزگان ادامه داد: با مشکل عدم دسترسی سیستمی بیمه‌های تکمیلی (تجاری) به آنالیز تأیید شده توسط بیمه‌های پایه و عودت بیمار جهت دریافت این برگ از معاونت خرید راهبردی و سردرگمی بیماران نیز روبه‌رو هستیم. به همین علت، جهت تسهیل رسیدگی پرونده خسارت متفرقه و کاهش خطای انسانی شایسته است دستورالعمل‌های سازمان در سامانه خسارت متفرقه و رسا بارگذاری شود.

شهراد به نبود ناظر مقیم در بعضی از شهرستان‌ها و مشکلات ارسال مدارک جهت تأیید پرونده‌ها اشاره کرد و گفت: در بعضی از شهرستان‌ها کارگزاری رسمی سازمان وجود ندارد. البته در حال حاضر پرسنل بیمه‌ای و یا درمانگاه جهت جلوگیری از تضییع حقوق بیمه‌شدگان همکاری لازم را با این معاونت دارند.

وی افزود: عدم هماهنگی تعرفه‌های نسخ الکترونیک و کاغذی به‌عنوان‌مثال در فروردین و اردیبهشت ۱۴۰۱ نیز از دیگر مشکلات موجود بوده است.

معاون خرید راهبردی و اسناد پزشکی مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان هرمزگان درباره سرپرستی و هماهنگی لازم جهت پیاده‌سازی و اجرای راهنماهای بالینی توسط مراکز طرف قرارداد گفت: پروانه‌ها و مجوزهای مربوطه معتبر برابر ضوابط و مقررات وزارت بهداشت رصد و میزان هزینه ایجادی مرکز و بیمه‌شدگان به لحاظ کنترل تعداد ریز خدمات، میانگین هزینه و سایر شاخص‌های نظارتی به‌طور مستمر توسط اداره بازرسی پایش می‌شوند.

شهراد در ارزیابی میزان رضایت بیمه‌شدگان از نحوه بازپرداخت هزینه‌های درمانی گفت: با معرفی سامانه ۱۴۲۰ به بیمه‌شدگان و مراکز طرف قرارداد این اطلاع‌رسانی صورت گرفت تا هرگونه مشکل در مسیر تولید و اجرای طرح نسخه‌نویسی رصد شود که موارد توسط اداره بازرسی بررسی و فیدبک مناسب انجام می‌گیرد؛ ولی پیشنهاد می‌شود که مثل درمان مستقیم بعد از دریافت خدمت لینک سؤالات نظرسنجی برای بیمه‌شدگان و دریافت‌کنندگان خدمت ارسال شود یا نظرسنجی درست جهت جلوگیری از تضییع حقوق بیمه‌شدگان انجام پذیرد.

وی پیرامون نحوه پایش و رتبه‌بندی فراهم‌کنندگان خدمات و بهره‌برداری از اطلاعات آن نیز توضیح داد و اظهار کرد: تیم بازرسی، گروهی حداقل دو نفره متشکل از بازرسین مدیریت درمان استان هستند که در امر بازرسی فعالیت می‌کنند. بازرسی و نظارت نیز به هر نوع نظارت و کنترل توسط بازرسان سازمان جهت اطمینان از نحوه ارائه خدمات تشخیصی درمانی توسط فراهم‌کنندگان خدمات در چهارچوب مفاد قرارداد فی‌مابین اطلاق می‌شود.

معاون خرید راهبردی و اسناد پزشکی مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان هرمزگان افزود: نظارت بر عملکرد فراهم‌کنندگان خدمات سلامت، به مفهوم ارزیابی مستمر فعالیت‌های فراهم‌کنندگان خدمات به‌منظور تعیین میزان عملکرد آنها با ضوابط و مقررات و مفاد قرارداد و الحاقیه آن است تا در صورت لزوم و حسب مورد اقدامات اصلاحی و یا پیشگیرانه در راستای از حقوق سازمان و بیمه‌شدگان انجام پذیرد. نظارت برگیرندگان خدمات سلامت نیز پایش ارزیابی رفتار بیمه‌شدگان در استفاده از مزایای خدمات تشخیصی و درمانی صورت می‌گیرد.

شهراد با بیان اینکه در همین راستا دو نوع نظارت حضوری و غیرحضوری انجام می‌شود گفت: نظارت حضوری، به مجموعه ارزیابی‌هایی اطلاق می‌گردد که مستقیماً با حضور تیم بازدیدکننده در محل مراکز تشخیصی و درمان صورت می‌گیرد و نظارت غیرحضوری به مجموعه ارزیابی و بررسی اسناد و صورتحساب‌های فراهم‌کنندگان خدمات سلامت و با روش‌های غیر از بازدید حضوری و از طریق سایر منابع اطلاعاتی انجام می‌گیرد.

وی به موارد مغایر با ضوابط بیمه‌های پایه و به‌عبارت‌دیگر تخلفات مراکز طرف قرارداد اشاره و عنوان کرد: برخوردهای نظارتی شامل اقدام بازدارنده، تنبیهی و یا تشویقی متناسب با نوع عملکرد فراهم‌کنندگان خدمات سلامت و یا بیمه‌شدگان در رعایت ضوابط و دستورالعمل‌های ابلاغی است. تعلیق و یا فسخ قرارداد ازجمله مصادیق برخوردهای نظارتی است. تعلیق قرارداد، قطع موقت همکاری با مراکز طرف قرارداد به‌صورت ک طرفه از جانب سازمان برای مدت‌زمان معین (تا ۱۲ ماه) با تصویب کمیته فنی و فسخ قرارداد شامل قطع کامل همکاری با فراهم‌کنندگان خدمات سلامت به‌صورت یک‌طرفه از جانب سازمان با تصویب کمیته فنی خواهد بود.

انتهای پیام