به گزارش آتیه‌آنلاین، سازمان تأمین‌اجتماعی به‌عنوان بزرگ‌ترین نهاد بیمه‌ای کشور، بیش از ۴۹ میلیون نفر از جمعیت کشور را تحت پوشش دارد که این میزان بالغ بر ۵۳ درصد نفوس انسانی را تشکیل می‌دهد. خدمت‌رسانی به خیل عظیم بیمه‌شدگان، مسئولیتی بس عظیم به‌شمار می‌رود و تأمین‌اجتماعی برای پاسخگویی شایسته به نیازهای درمانی، بیمه‌ای و معیشتی مخاطبان خود، برنامه‌ریزی‌های منسجمی را طراحی، عملیاتی و اطلاع‌رسانی می‌کند. در این راستا، تأمین‌اجتماعی در روز پایانی سال ۱۴۰۳ گزارش عملکرد این نهاد را در زمینه‌های بیمه‌ای، درمانی، بازنشستگی، فناوری اطلاعات، آمار و طرح‌های کلان منتشر کرد. این گزارش در حوزه درمان سه محور «توسعه کمّی و کیفی خدمات و تعهدات درمانی»، «صیانت مالی از بیمه‌شدگان در حوزه درمان و کاهش پرداخت از جیب مردم» و «طرح‌های تحولی و سیاست‌های توسعه‌ای پیش‌رو» را دربر می‌گیرد.
براساس این گزارش، سازمان تأمین‌اجتماعی در بخش درمان مستقیم دارای بیش از ۴۱۳ مرکز درمانی عمومی، تخصصی و فوق‌تخصصی است. در این مجموعه، ۸۳ بیمارستان و مرکز جراحی محدود و ۳۳۰ مرکز درمانی سرپایی قرار دارد. همچنین ۱۱ هزار و ۶۴۷ تخت بیمارستانی کشور متعلق به سازمان تأمین‌اجتماعی است. درحال حاضر ۴۶ هزار و ۱۹۵ نفر نیروی انسانی متخصص، پزشک و غیرپزشک در حوزه درمان سازمان مشغول به‌فعالیت هستند که از این میان، ۸۵۰۰ پزشک خدمت‌رسانی می‌کنند.
سازمان تأمین‌اجتماعی در بخش درمان غیرمستقیم با بیش از ۵۸ هزار مرکز درمانی و ارائه دهنده درمان، طرف قرارداد است. این تعداد، شامل ۲۱ هزار و ۲۹۹ پزشک، ۱۱۴۹ بیمارستان و مرکز جراحی محدود، ۴۰۲۲ درمانگاه، ۱۶ هزار و ۳۱۷ داروخانه، ۱۵ هزار و ۶۷۴ پاراکلینیک و ۳۵ هزار و ۸۵۶ سایر مراکز است.
توسعه کمّی و کیفی خدمات درمانی
اقدامات تأمین‌اجتماعی در حوزه توسعه کمّی و کیفی خدمات و تعهدات درمانی نشان می‌دهد از شهریور سال ۱۴۰۳ تا پایان بهمن همان سال، تعداد ۲۱۹ میلیون مراجعه سرپایی و یک میلیون و ۷۰۰ هزار نفر مراجعه بستری به مراکز ملکی تأمین‌اجتماعی انجام شده است. آمار مذکور حاکی از افزایش ۷ درصدی مراجعات سرپایی نسبت به مدت مشابه سال قبل و افزایش ۲ درصدی میزان اشغال تخت در مراکز بستری است.
همچنین تا پایان سال ۱۴۰۳ تعداد ۱۴ مرکز درمانی سرپایی ارتقای شیفت داشته و یک درمانگاه از تخصصی به پلی‌کلینیک و ۳ درمانگاه از عمومی به تخصصی تبدیل شده است. راه‌اندازی تعداد ۲۶۲ مرکز کلینیک دیابت و فشارخون در مجموع مراکز درمانی تأمین‌اجتماعی سراسر کشور از دیگر دستاوردهای سازمان در حوزه درمان به‌شمار می‌رود.
طی سال ۱۴۰۳ شاهد افزایش ۲.۵ برابری رقم سرانه پرداختی تأمین‌اجتماعی در بیمه تکمیلی بازنشستگان نسبت به سال ۱۴۰۱ بودیم. اجرای این طرح بیش از ۱.۵ میلیارد تومان هزینه دربرداشته و بیش از ۴.۹ میلیون نفر از آن منتفع شده‌اند.
از طرفی در سیستم تأمین‌اجتماعی، روزانه بیش از یک میلیون و ۲۰۰ هزار تراکنش نسخه الکترونیک به‌ثبت می‌رسد. ۹۹ درصد نسخه‌نویسی در مراکز ملکی سازمان و ۹۸ درصد در مراکز طرف قرارداد به‌صورت الکترونیک انجام می‌شود. گفتنی است؛ ۱۴ هزار داروخانه و ۲۰۰ هزار پزشک از سامانه‌های نسخ الکترونیک استفاده می‌کنند.
طرح‌های صیانت مالی از بیمه‌شدگان
سازمان تأمین‌اجتماعی به‌عنوان نهاد پاسخگو در قبال بیمه‌شدگان همواره طرح‌ها و برنامه‌های گوناگونی را در راستای صیانت مالی از بیمه شدگان و کاهش پرداخت از جیب مردم به‌اجرا درمی‌آورد. اجرای این طرح، ابعاد وسیعی از حوزه درمان را دربر می‌گیرد که از جمله آن می‌توان به کمک‌هزینه لوازم مصرفی پزشکی، حمایت از بیماری‌های خاص، توسعه پوشش دارویی، فرانشیز رایگان و ارائه شیوه‌نامه‌های خدمات درمانی اشاره کرد.
لوازم مصرفی پزشکی و آندوپروتزها
براین اساس تأمین‌اجتماعی در زمینه لوازم مصرفی پزشکی و آندوپروتزها هزینه‌های اقلام مذکور را تا سقف قیمت مندرج در سایت IMED برای بیمه‌شدگان جبران می‌کند و اجرای این طرح در کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان موثر واقع می‌شود. در قالب طرح مذکور، تأمین‌اجتماعی سال گذشته ۱۰۰۰ میلیارد تومان از مطالبات شرکت‌های پخش دارویی را در مرحله اول پرداخت کرده است.
کمک‌هزینه اروتز و پروتز
کمک هزینه اروتز و پروتز از دیگر طرح‌های حمایتی سازمان به‌شمار می‌رود و در این زمینه نیز تأمین‌اجتماعی ضمن ایجاد شرایط پرداخت غیرحضوری، تعرفه وسایل کمک‌پزشکی را تا ۵ برابر تعرفه‌های پیشین افزایش داده است. اجرای این طرح نیز کمک موثری در راستای جلب رضایت‌مندی مخاطبان و کاهش پرداختی از جیب بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران به‌شمار می‌رود.
همچنین به‌منظور تسهیل بهره‌مندی از کمک‌هزینه اروتز و پروتز طرح‌های متنوعی به‌اجرا درمی‌آید. از جمله آن می‌توان به توسعه ارتباط مکانیزه سامانه‌های خدمات غیرحضوری اشاره کرد. براین اساس، سامانه جامع خدمات غیرحضوری کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر و مراجع معتمد پزشکی ارتقا یافته است. همچنین با اجرای طرح مکانیزاسیون ارائه خدمات غیرحضوری، متقاضیان معاینات بیمه‌های خاص می‌توانند به‌آسانی خدمات خود را در این حوزه دریافت کنند. در همین راستا، ارتباط مکانیزه سه‌جانبه سامانه کمیسیون پزشکی با سیستم جامع اطلاعات بیمارستانی (HIS) و سامانه خدمات غیرحضوری (eservices) به‌صورت پایلوت در استان همدان و مرکز درمانی شهید دهقان بزرگی در دست اقدام قرار دارد.
تدوین شیوه‌نامه‌های خدمات درمانی
ارائه خدمات استانداردسازی شده، نه‌تنها شرایط برخورداری از درمان موثر را فراهم می‌کند، بلکه صرفه‌جویی در وقت و نیروی کادر درمان را نیز موجب می‌شود. در نهایت اینکه اجرای این طرح می‌تواند به صرفه‌جویی در هزینه‌های درمان منتهی شود.
تأمین‌اجتماعی در این حوزه تاکنون ۱۰۳۸ راهنمای بالینی را تدوین و به‌روز رسانی کرده است. این اقدامات شامل تهیه ۵۳ راهنمای طبابت بالینی، ۶۹۴ شناسنامه و استانداردسازی خدمت، ۲۵۹ راهنمای تجویز دارو، ۴۲ پروتکل تشخیصی درمانی و ۴۳ دستورالعمل مسیر خدمت بوده است.
پوشش بیمه‌ای دارویی و بیماری‌های خاص
سازمان تأمین‌اجتماعی طی سال ۱۴۰۳ ارائه خدمات درمانی بیماران خاص را تداوم داده است و براین اساس بیماران مذکور از جمله تالاسمی، دیالیزی، هموفیلی، صعب‌العلاج و سرطانی تمامی خدمات درمانی خود را به‌رایگان دریافت می‌کنند.
پوشش بیمه‌ای هزینه‌های درمان زوج‌های نابارور نیز از دیگر خدمات سازمان در حوزه صیانت مالی از بیمه‌شدگان به‌شمار می‌رود و این نهاد در ۹ ماه سال ۱۴۰۳ با تشکیل ۱۸۲ هزار و ۷۵۸ پرونده، بیش از یک میلیارد و ۳۳۶ هزار و ۹۰۰ تومان، برای پوشش درمان زوج‌های نابارور هزینه کرده است. همچنین ۴۰۰ داروی خارج از تعهد تأمین‌اجتماعی برای این بیماران تحت پوشش بیمه‌ای قرار گرفته و حمایت از ناباروران در حوزه‌های درمانی و دارویی تداوم دارد.
پوشش بیمه‌ای بیماران اوتیسم نیز فزونی یافته است و خدمات تخصصی درمانی در مراکز دانشگاهی و خصوصی با حمایت بیمه‌ای ارائه می‌شود. در همین راستا، شیوه‌نامه قرارداد با مراکز جامع توانبخشی نیز تدوین شده و به‌اجرا درمی‌آید. در حوزه دارویی نیز شاهد تداوم پوشش بیمه‌ای ۳۰۴ قلم داروی جدید و مشارکت موثر تأمین‌اجتماعی در اجرای طرح دارویار هستیم.
فرانشیز رایگان
سازمان تأمین‌اجتماعی به‌منظور برقراری عدالت دسترسی به درمان، طرح فرانشیز رایگان را به‌اجرا درآورده و براساس این طرح، پرداخت فرانشیز بستری بیمه‌شدگان ساکن در شهرهای فاقد مراکز بستری ملکی را حذف کرده است. علاوه برآن، افراد بالای ۶۵ سال، بدون محدودیت برخورداری از مرکز درمانی بستری ملکی در شهر و محل زندگی‌شان از پرداخت فرانشیز بستری در مراکز طرف قرارداد، معاف شده‌اند. در بخش درمان سرپایی نیز فرانشیز ۳۰ درصدی خدمات سرپایی در مراکز منتخب دولتی و دانشگاهی برداشته شده است. در همین راستا، تمامی خدمات درمانی بیماران خاص در بخش بستری و سرپایی با تعرفه دولتی، به‌طور رایگان ارائه می‌شود. همچنین تزریق داروهای شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، پیوند کلیه و بیماری‌های ارثی و ۹۰ درصد هزینه داروهای اختصاصی بیماران مبتلا به ام‌اس، رایگان شده است.
طرح‌های تحولی و سیاست‌های توسعه‌ای
براساس گزارش سازمان تأمین‌اجتماعی، سیاست‌ها و طرح‌های توسعه‌ای این نهاد در حوزه درمان در ۱۲ محور پی‌گیری می‌شود که «طرح پزشک خانواده، نظام ارجاع و حفاظت مالی بیمه‌شدگان» از جمله آن به‌شمار می‌رود. براین مبنا، سیستم نوبت‌دهی و سیر حرکت بیمار در سطح اول پزشک خانواده آغاز شده و در صورت نیاز در سطوح بالاتر یعنی درمان‌های تخصصی و فوق‌تخصصی ادامه می‌یابد. «طرح پذیرش، رسیدگی و پرداخت الکترونیک اسناد پزشکی (رسا)» نیز با تمرکز بر راهنماهای بالینی و قواعد بیمه‌گری به‌اجرا درمی‌آید. برای این منظور سامانه رسا در مراکز ملکی سازمان جهت پذیرش و پردازش اسناد بستری در مرحله پایلوت قرار دارد. همچنین درنظر است تا سرویس‌های مورد نظر وزارت بهداشت از جمله سرویس «برگشت کسور» و سرویس «رهگیری اسناد» در این سامانه پیاده‌سازی شود.
«طرح اصلاح ساختار مدیریتی درمان» و «تداوم ارتقای سلامت غذایی در مراکز درمانی» (با رویکرد فرآیندی، ساختمانی و تجهیزاتی) از دیگر برنامه‌های حوزه درمان سازمان به‌شمار می‌رود. «تداوم ساماندهی و بهسازی واحد لندری بیمارستان‌های ملکی» و «تداوم استانداردسازی فضای فیزیکی واحد استریل مرکزی(CSSD) بیمارستان‌های منتخب» سایر برنامه‌ها را تشکیل می‌دهد. در همین راستا، «تداوم استقرار استانداردهای اعتباربخشی در بخش اورژانس»، «تداوم استانداردسازی فضای فیزیکی بلوک‌های زایمان در بیمارستان‌های منتخب» و «تداوم ارتقای هتلینگ مراکز بیمارستانی» در گروه طرح‌های توسعه‌ای سازمان قرار دارد. همچنین «پیشگیری از حریق بیمارستان‌های ملکی سازمان»، «بهسازی و اصلاح سیستم تهویه بیمارستان‌های ملکی» و «ارتقای سلامت محیط کارکنان» نیز پی‌گیری می‌شود.
نظر شما