ارائه خدمات درمانی در سازمان تأمین‌اجتماعی در دو بخش مستقیم در قالب مراکز ملکی و غیرمستقیم در قالب خرید خدمات از مراکز طرف قرارداد ارائه می‌شود. سازمان تأمین‌اجتماعی در دوره مدیریتی جدید خود قائل به توسعه خدمات رایگان در همه بخش‌هاست و رویکرد درمان رایگان در مراکز ملکی را می‌توان راهبردی موفق در نظام ارائه خدمات سلامت دانست.
اما خوب است در مورد اهمیت ارائه خدمات درمانی در سازمان تأمین‌اجتماعی نگاهی آماری به روند ارائه خدمات درمانی بیندازیم. روزانه بالغ بر یک میلیون و ۲۰۰ هزار خدمت سرپایی و بیش از ۱۳ هزار خدمت بستری در مراکز درمانی تأمین‌اجتماعی سراسر کشور به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود. مهدی اسلامی، معاون درمان سازمان تأمین‌اجتماعی نیز روز پنجم شهریورماه سال جاری با اشاره به اینکه سازمان تأمین‌اجتماعی در دو بخش درمان مستقیم و غیرمستقیم فعالیت می‌کند و ۵۰ هزار پرسنل درمانی دارد که از این تعداد ۸ هزار نفر پزشک و ۱۷ هزار نفر پرستار هستند، گفت: «در سال گذشته ۸۵۳ هزار نفر در مراکز درمانی ملکی این سازمان بستری شدند و ۴۷۰ هزار عمل جراحی صورت گرفت و در بیمارستان‌های سازمان تأمین‌اجتماعی ۱۴۰ میلیون مراجعه سرپایی نیز ثبت شد.»
به گفته او در بخش درمان غیرمستقیم یا همان مراکز طرف قرارداد با ۵۳ هزار پزشک و مرکز درمانی طرف قرارداد هستیم که بیمه‌شدگان در مراجعه به آنها فقط فرانشیز پرداخت می‌کنند.
تقویت نظام ارجاع و راه‌اندازی کلینیک‌های دیابت در مراکز درمانی، صفر شدن فرانشیز بیمه‌شدگان در مراجعه به بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی در شهرهایی که مرکز درمانی ملکی نداریم، رایگان شدن هزینه‌های درمان برای بیمه‌شدگان بالای ۶۵ سال هنگام مراجعه به مراکز درمانی دولتی از جمله اقدامات شاخصی است که طی دو سال گذشته در راستای بهبود خدمات درمانی انجام شده است. همچنین با اجرای طرح دارویاری ۴۰۰ قلم داروی جدید به پوشش بیمه‌ای سازمان‌های بیمه پایه و از جمله سازمان تأمین‌اجتماعی افزوده شد و در بحث جوانی جمعیت نیز در حوزه ناباروری، خدمات درمانی مطلوبی در مراکز درمانی این سازمان و مراکز طرف قرارداد سازمان ارائه می‌شود و توسعه نیز خواهد یافت.
در مسیر تأمین‌اجتماعی هوشمند
سازمان تأمین‌اجتماعی در کنار اقدامات شاخص یاد شده، تلاش کرده با بهره‌گیری از بستر فناوری اطلاعات، دسترسی به خدمات درمانی و بیمه‌ای را نیز افزایش دهد که از جمله این اقدامات می‌توان به توسعه سامانه خدمات غیرحضوری سازمان و عدم نیاز به مراجعه به شعب برای دریافت سرویس‌های بیمه‌ای پرمخاطب، حذف دفترچه‌های کاغذی درمان، استعلام برخط استحقاق درمان، نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک اشاره کرد.
میرهاشم موسوی که به تازگی وارد سومین سال مدیریت خود در سازمان تأمین‌اجتماعی شده با اشاره به تنوع مأموریت‌ها، کثرت مخاطبان و تعدد ساختارهای ارائه خدمات در این نهاد، تحول در سازمان تأمین‌اجتماعی را نیازمند بهره‌گیری حداکثری از ظرفیت فناوری‌های نوین در مسیر ارائه خدمات می‌داند و بر استمرار و تحکیم گام‌های این سازمان در مسیر تبدیل به تأمین‌اجتماعی هوشمند تأکید می‌کند.
نهاد بزرگی مانند سازمان تأمین‌اجتماعی که بیش از نیمی از جمعیت کشور را به عنوان مخاطب دارد، هم نهادی پیچیده و عریض و طویل و هم تنوع و تکثر خدمات دارد و همواره با مراجعه و مطالبات به‌حق یک جامعه ۴۷ میلیونی روبه‌رو است. تلاش برای افزایش رضایتمندی شرکای اجتماعی، سازمان تأمین‌اجتماعی را بر آن داشته که در مقایسه با سایر دستگاه‌ها از نظر استفاده از فناوری‌های نوین و الکترونیکی کردن خدمات در برخی حوزه‌ها پیشتاز باشد.
مسیری که سازمان تأمین‌اجتماعی در حوزه فناوری اطلاعات از گذشته تا به امروز طی کرده در این دوره آغاز نشده بلکه نقطه آغازی داشته و گام‌هایی در سنوات اخیر برای تحقق این مأموریت برداشته شده است. در طرح ۳۰۷۰ که در دوره گذشته آغاز شد، ارائه ۳۰ خدمت غیرحضوری هدفگذاری شده بود و امروز تعداد خدمات غیرحضوری تأمین‌اجتماعی به ۴۰ خدمت افزایش پیدا کرده است. برنامه کاربردی «تأمین من» هم با ۳۰ خدمت راه‌اندازی شده و اکنون تعداد خدمات قابل ارائه در این اپلیکیشن با بیش از دو میلیون کاربر به ۵۱ خدمت رسیده و در استقرار و ثبات سامانه نسخه الکترونیک هم پیشرفت قابل توجهی داشته است.
نسخه الکترونیک؛ از ابتدا تا اکنون
اجرای نسخه الکترونیک از حدود ۲۰ سال گذشته به این‌سو در قوانین بودجه سنواتی کشور قید شده، اما هیچگاه به اجرا درنیامده بود و رفته‌رفته می‌رفت به آرزویی دست‌نیافتنی تبدیل شود؛ چراکه هیچ نهادی برای تحقق آن وارد میدان عمل نمی‌شد تا جایی که پیش از دولت سیزدهم تنها به پیشرفت ۱۰ درصدی رسید.
سازمان تأمین‌اجتماعی در اسفندماه سال ۱۳۹۹ پیشگام اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک شد و با در دستور کار قرار دادن استعلام برخط استحقاق درمان، چاپ دفترچه‌های بیمه کاغذی را متوقف کرد؛ هرچند مقاومت‌هایی از ابتدا در این زمینه وجود داشت و هماهنگ شدن بیمه‌شدگان، پزشکان و مراکز درمانی امری مشکل بود و در ماه‌های ابتدایی اجرای طرح چالش‌برانگیز شد، اما اکنون این نهال به ثمر رسیده و به مرحله‌ای رسیده که در تمام استان‌های کشور پیشرفت بالای ۹۵ درصدی را تجربه می‌کند و بسیاری از نارسایی‌هایی که از ابتدا در اجرای طرح وجود داشت، برطرف شده است.
بهروز کتابی، مدیر کل فناوری اطلاعات تأمین‌اجتماعی در این باره می‌گوید: «ماهانه ۱۲ میلیون نسخه الکترونیک در حال تولید داریم.» نسخه الکترونیک محسنات بسیاری دارد و علاوه بر آنکه سندی برای پیش‌بینی نیازهای بازار دارویی و پیشگیری از مصرف بی‌رویه است، نسخی که تا دو سال قبل کاغذی و خواندن‌شان مشکل بود امروزه با الکترونیک شدن صرفه‌جویی خوبی از حیث مصرف کاغذ به همراه داشته‌اند و شفافیت دارویی را رقم زده‌اند. این طرح در نهایت با حمایت نمایندگان مجلس و تولیت بیمه‌های پایه اجباری شد و چندی بعد سازمان بیمه سلامت ایران؛ دیگر بیمه‌گر پایه کشور نیز هرچند اجرای آزمایشی را از سال ۹۸ آغاز کرد از خردادماه سال۱۴۰۰ صدور دفترچه‌های کاغذی را متوقف و از دی‌ماه سال ۱۴۰۰ هرگونه تبادل نسخ کاغذی را ممنوع اعلام کرد تا اقدامات انجام شده سرآغازی بر تشکیل پرونده سلامت الکترونیک باشد.
نمایندگان مجلس حمایت خوبی از اجرای طرح داشتند؛ تا جایی که امروز شاهد مشارکت دو برابری پزشکان با طرح نسخه الکترونیک در سازمان بیمه سلامت ایران هستیم و می‌توان گفت نسخه الکترونیک در سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین‌اجتماعی روند رو به رشدی دارند.
ضرورت یکپارچه‌سازی نسخه‌نویسی الکترونیک
حال پس از گذشت یک‌ونیم سال از اجرای طرح، قدم‌به‌قدم به یکپارچگی سامانه بیمه‌گرهای پایه در نسخه الکترونیک نزدیک می‌شویم؛ هرچند متولیان امر مشکلات فنی را به عنوان یکی از علل عدم تحقق آن برمی‌شمارند وعده داده‌اند که با رفع مشکلات یکپارچگی سامانه‌ها را نیز عملیاتی کنند. نبود سامانه بیمه یکپارچه دغدغه‌ای بود که از مدت‌ها قبل مطرح شد و مشکلاتی در پی داشته و دارد؛ از جمله اینکه پزشک باید برای هر بیمار درگاهش را تغییر دهد. به همین خاطر هر پزشک با یک سامانه کار می‌کند و در این زمینه ناهماهنگی‌هایی وجود دارد. از همین رو تسهیل نسخه‌نویسی الکترونیک نیازمند یکپارچه‌سازی سامانه‌های ورودی است و با یکپارچه شدن سامانه نسخه الکترونیک در همه بیمه‌گرهای پایه، سرعت ارائه خدمات درمانی افزایش می‌یابد.
مدیرعامل سازمان تأمین‌اجتماعی در جلسه‌ای که یازدهم مهرماه امسال داشت در این باره گفت: «در حوزه نسخه الکترونیک که سازمان تأمین‌اجتماعی پیشگام و شروع‌کننده آن بود و امروز یک طرح بزرگ ملی است، در زمینه یکپارچگی سامانه‌ها و خدمات در سطح کشور نیاز به کار بیشتری داریم. باید با سرعت بیشتری در خدمات الکترونیک به سمت یکپارچگی حرکت کنیم و در بخش‌های مختلف نظیر نسخه الکترونیک، نه‌تنها در سازمان تأمین‌اجتماعی که در کل کشور به یک سیستم واحد و یکپارچه برسیم.»
او می‌افزاید: «در جلسات مشترکی که با حضور بخش‌های فناوری اطلاعات و درمان سازمان تأمین‌اجتماعی، بیمه سلامت و بیمه نیروهای مسلح داریم، همه به این جمع‌بندی واحد رسیدیم که باید سیستم توسعه یابد و با ایجاد هم‌افزایی، یکپارچه شود. بررسی‌های فنی بین بیمه‌های پایه باید صورت گیرد و امیدواریم این یکپارچگی را در بخش بیمه سلامت با رویکردی که در پرونده الکترونیک سلامت داریم به نحو احسن و با همکاری یکدیگر انجام دهیم. در همین راستا ابتدا سامانه صندوق بیماری‌های خاص یکسان‌سازی شد و این یکپارچگی برای همه بیمه‌ها باید در یک بستر مشترک اتفاق افتد.»
موسوی ادامه داد: «بستر ارائه خدمات قرار نیست دچار مشکل شود. بناست با همکاری، سکوهای مشترک و یکپارچه را پس از بررسی کارشناسی و توسعه زیرساختی برای همه نظام بیمه‌ای به صورت مشترک دنبال کنیم. بر اساس این جلسه، قرار است نسخه‌نویسی هر دو سازمان نیز در یک سامانه فراهم شود.»
بنابر آنچه در نشست مشترک مدیران این دو سازمان بیمه‌ای مورد تأکید قرار گرفت، قرار شد ظرف یک ماه آینده سامانه مشترک نسخه الکترونیک برای پزشکان قابل استفاده باشد. محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل بیمه سلامت ایران نیز معتقد است این اتفاق یک ضریب اطمینان بیشتری را ایجاد می‌کند که اگر احیاناً و به هر علتی یک سامانه قطع شد، سامانه دیگر بتواند نسخه‌نویسی را برای بیمار پوشش دهد.
یکی از مزایای یکپارچگی سامانه‌های دو بیمه‌گر پایه را می‌توان بهبود ارائه خدمات به بیماران خاص دانست که اولین گام در این زمینه برای همین بیماران برداشته شد. در همین راستا؛ مهدی رضایی، معاون بیمه و خدمات سازمان بیمه سلامت ایران در این باره می‌گوید: «ما موفق شدیم بیش از ۸۸۱ هزار نفر از بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی را برای دریافت خدمات مربوط به بیماران خاص و صعب‌العلاج نشاندار کنیم.»
عدم ارجاع بیماران به خارج از بیمارستان
بیمه‌شدگان سازمان تأمین‌اجتماعی همانند سایر اقشار دیگر جامعه می‌توانند به بیمارستان‌های دولتی مراجعه و با پرداخت فرانشیز از خدمات درمانی مورد نیاز خود بهره‌مند شوند. یکی از چالش‌هایی که مردم در نظام سلامت باآن دست‌وپنجه نرم می‌کنند و تنها منحصر به بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی نیست، ارجاع آنها به بیرون از بیمارستان برای تهیه دارو و ملزومات پزشکی است که بعضاً تبعاتی را با تهیه ملزومات و داروهای غیراستاندارد از مکان‌ها و افراد غیرمعتبر به همراه دارد.
شهرام غفاری، مدیر کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی این موضوع را مطرح و تصریح می‌کند که «بر اساس قانون، بیماران در مراکز دولتی و دانشگاهی نباید برای دارو و تجهیزات به بیرون ارجاع داده شوند. این موضوع یکی از اهداف طرح تحول سلامت بود و طبق قانون تا پنج درصد از منابع طرح تحول سلامت در اختیار دانشگاه‌ها قرار گرفته تا حتی برای خدمات خارج از پوشش بیمه‌ای هم بیماری را به بیرون نفرستند. ما هم چندین‌بار این خواهش را از همکاران‌مان در وزارت بهداشت داشته‌ایم که نظارت کنند تا بیمه‌شدگان برای دارو و تجهیزات به بیرون ارجاع داده نشوند.»
او می‌افزاید: «وقتی بیمه‌شده در مرکز دولتی بستری می‌شود و مجبور است بخشی از خدمات را رأساً و شخصاً از بیرون پیگیری و ممکن است از جاهای غیراستاندارد و گران‌تر از قیمت واقعی تهیه کند، بار مالی به او تحمیل می‌شود، به سختی می‌افتد و کام او از این اتفاقی که متأسفانه در برخی بیمارستان‌های ما می‌افتد، تلخ می‌شود.»
نظر شما