به گزارش آتیه‌آنلاین پوشش هزینه‌ها در شرایطی رخ می‌دهد که موج تورم و افزایش سرسام‌آور قیمت‌ها در سال‌های اخیر، حوزه درمان را نیز درنوردیده و به تبع آن مصارف سازمان‌های بیمه‌گر فزونی یافته است. این افزایش که بر اساس تعیین تعرفه‌های درمان ارزیابی می‌شود در طول زمان دستخوش تغییراتی شده و در حال حاضر از تعرفه دولتی تبعیت می‌کند. حال اینکه نقش سازمان‌های بیمه‌گر در نظام قیمت‌گذاری درمان بسیار کمرنگ بوده و امکان خریدهای راهبردی برای این سازمان‌ها، محدود شده است. جایگاه بیمه‌ها در تأمین هزینه‌های درمان، عوامل تعیین‌کننده هزینه و راهکارهای کاهش هزینه‌های درمان موضوع گفت‌وگویی است که با فرهاد کوهی، رییس اداره اقتصاد درمان و محاسبات معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی انجام داده‌ایم که پیش‌ رو دارید.

نقش سازمان‌های بیمه‌گر را در تأمین هزینه‌های درمان چگونه ارزیابی می‌کنید و این سازمان‌ها چند درصد از هزینه‌های درمان را پوشش می‌دهند؟

اساساً منابع مالی نظام سلامت از روش‌های مختلفی شامل بیمه‌ها، مردم، خیرین داخلی و خارجی و منابع عمومی در اختیار دولت (که از آن به عنوان یارانه نظام سلامت یاد می‌شود) تأمین می‌شود. یارانه‌های دولتی علاوه بر اینکه برای تولید و مصرف کالاها و خدمات درمانی و آموزش پزشکی کاربرد دارد، برای تأمین حق‌بیمه درمان اقشار مختلف جامعه نیز مصرف می‌شود. در ابتدا لازم است برای ارزیابی پوشش بیمه‌ای هزینه‌های درمان، روند این پوشش را مرور کنم. خدمات تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه درمان شامل خدمات تشخیصی و درمانی و داروها و لوازم مصرفی پزشکی است. تا قبل از سال ۱۳۷۰ که در کشور ما اختلافی میان تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بخش‌های دولتی و خصوصی وجود نداشت، عمق پوشش هزینه‌ها توسط سازمان‌های بیمه‌گر متفاوت بود و این سازمان‌ها تا ۸۰ درصد هزینه‌های درمانی را پوشش می‌دادند. در سال ۱۳۷۰ تعرفه خدمات هتلینگ (هزینه اقامت بیمار در بیمارستان‌ها) در بخش خصوصی ۲۵ درصد بیش از بخش دولتی و در سال ۱۳۷۹ تعرفه خدمت ویزیت سرپایی پزشکان نیز ۵۰ درصد بیشتر و در سال ۱۳۸۳ تعرفه خدمات بستری (خدمات مندرج در کتاب ارزش نسبی) نیز هفت برابر بخش دولتی تعیین شد. طی سال‌ها این اختلافات نوسانات زیادی پیدا کرد؛ به طوری که در سال ۱۴۰۱ در بخش خصوصی تعرفه خدمات هتلینگ پنج برابر، ویزیت سرپایی پزشکان متخصص ۳.۶ برابر، خدمات مبتنی بر ارزش نسبی (بستری) بابت دستمزد پزشک (جزء حرفه‌ای) حدود ۳.۹ برابر و هزینه‌های مرکز درمانی (جزء فنی) حدود ۶.۹ برابر بیش از بخش دولتی تعیین شد. با توجه به این نوسانات، سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظف شدند هزینه صورتحساب‌های تشخیصی و درمانی را بر مبنای تعرفه‌های دولتی محاسبه و پرداخت کنند. بر این اساس، این سازمان‌ها منطبق با مصوبات هیأت وزیران موظف به پرداخت ۷۰ درصد هزینه خدمات سرپایی و ۹۰ درصد هزینه خدمات بستری بر مبنای تعرفه‌های بخش دولتی هستند. باید اشاره کنم، گزارشات مربوط به حساب‌های ملی سلامت که توسط مرکز آمار ایران تهیه می‌شود، نشان می‌دهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه حدود ۳۰ درصد از کل هزینه‌های سلامت کشور را تقبل می‌کنند. اما با توجه به اینکه بیش از ۵۰ درصد مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز درمانی در بخش خصوصی (عمدتاً سرپایی) اتفاق می‌افتد، شاهدیم که شاخص پرداخت از جیب خانوارها در طول سال‌های گذشته حتی به ۶۰ درصد هم رسیده است.

هزینه‌های درمان سازمان‌های بیمه‌گر از چه الگویی تبعیت می‌کند و چه عواملی بر تعیین این هزینه‌ها تأثیرگذار است؟

هزینه‌های درمان سازمان‌های بیمه‌گر نیز همچون سایر بخش‌های اقتصادی کشور متأثر از عوامل کلانی همچون نرخ تورم عمومی کشور، نرخ رشد قیمت کالاها و خدمات پزشکی، تغییرات نرخ ارز، تغییرات در بسته خدمات مورد تعهد این سازمان‌ها، میزان تغییرات مراجعات بیمه‌شدگان به مراکز تشخیصی و درمانی، میزان تغییرات جمعیت بیمه‌شدگان، میزان تغییرات دستمزدها و... است. بررسی‌ها نشان می‌دهد هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر تا حدودی متناسب با تورم بخش بهداشت و درمان کشور و با کمی تأخیر، تغییر خواهد کرد. در طول سنوات گذشته نیز تورم در بخش بهداشت و درمان به دلیل مکانیسم تعیین قیمت‌ها و تعرفه‌ها، تغییرات فناوری و... به طور میانگین حدود ۲۵ درصد بیش از نرخ تورم عمومی کشور بوده است.

با توجه به پوشش هزینه‌های درمان از سوی سازمان‌های‌ بیمه‌گر، نقش این نهادها را در تعیین «قیمت درمان» چگونه ارزیابی می‌کنید؟

متأسفانه در طول حدود سه دهه گذشته سازمان‌های بیمه‌گر پایه به عنوان عضو شورایعالی بیمه سلامت و نماینده آگاه بیمه‌شدگان در تأمین خدمات درمانی مورد نیاز آنها با کمیت، کیفیت و قیمت مناسب در جهت ایفای نقش مؤثر در تعیین قیمت (تعرفه) خدمات تشخیصی و درمانی و همچنین قیمت دارو و لوازم مصرفی پزشکی عملکرد مناسبی نداشته‌اند. در حوزه تعیین تعرفه خدمات درمانی، با مبنا قرار دادن تعرفه دولتی برای جبران خسارت‌های درمان، بخشی از هزینه تمام‌شده خدمات درمانی تولیدشده در بخش دولتی به عهده دولت واگذار شده و در بخش خصوصی عمده بار مالی به عهده بیمه‌شدگان گذاشته شده است. در تعیین قیمت کالاهای پزشکی نیز عمده نقش را سازمان غذا و دارو به عهده دارد و عملاً سازمان‌های بیمه‌گر در فرایند تعیین قیمت آنها نقشی ندارند. جالب است بدانید مؤسسه عالی پژوهش تأمین‌اجتماعی با انجام یکسری مطالعات، پیشنهادهای مفصل و قابل اجرایی را ارائه داده که در قالب آن با هدفمند کردن یارانه‌های دولتی بابت خدمات درمانی و تعیین قیمت واقعی خدمات درمانی، امکان اصلاح این روند معیوب وجود دارد و در صورت اجرا فواید زیادی برای نظام سلامت کشور در پی خواهد داشت.

این پیشنهادها به ‌طور حتم در موقع خود بررسی خواهد شد. می‌خواهم در تکمیل سؤال قبل خود جویا شوم که در حال حاضر چه عواملی در ایجاد هزینه‌های درمان نقش دارد؟

بدیهی است دو مؤلفه اصلی بر روند هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر (اساساً هر سازمان دیگری) مؤثر است؛ یکی تعداد خدمات تولید یا خریداری شده و دیگری هزینه تمام‌شده یا قیمت این خدمات است. مقدار کالای مصرف شده در نظام سلامت به عوامل مختلفی بستگی دارد که از جمله آن می‌توان به مواردی مانند «انگیزه پزشکان در تجویز»، «اعتماد مصرف‌کنندگان به کمیت و کیفیت خدمات و کالاهای مرتبط با سلامت»، «وجود نظام اطلاعاتی جامع، منسجم و قابل اعتماد همچون پرونده الکترونیک سلامت یا سامانه‌های مناسب خرید خدمات درمانی»، «وجود و اجرای راهنماهای بالینی و استانداردهای تجویز و مصرف کالاها و خدمات»، «وجود نظام ارجاع و پزشکی خانواده» و... اشاره کرد. در عین حال باید گفت؛ عوامل مهم دیگری همچون وجود قیمت‌هایی (تعرفه‌هایی) که به درستی تعیین و اجرا شود نیز به طور چشمگیر بر هزینه‌های درمان مؤثر است. به عنوان مثال، سازمان‌های بیمه‌گر، مابه‌التفاوت تعرفه‌های دولتی و خصوصی را پوشش نمی‌دهند؛ اما بیمه‌شدگانی که دارای بیمه تکمیلی هستند، خارج از شبکه مراکز درمانی طرف قرارداد این سازمان‌ها خدمات خود را دریافت می‌کنند و این سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظف به پوشش سهم خود بر اساس تعرفه‌های دولتی هستند.

چه روش‌هایی می‌تواند منجر به کنترل مصرف کالاها، خدمات و هزینه‌های درمانی شود؟

یکی از مهمترین رویکردهایی که قادر است با ایجاد شفافیت و کارایی در نظام تولید و ارائه خدمات درمانی، در افزایش بهره‌وری و کاهش هزینه تمام‌شده خدمات تشخیصی و درمانی مؤثر باشد، اصلاحات در نظام پرداخت و نظام تأمین مالی است. در حال حاضر عمده‌ترین عاملی که موجب ناکارآمدی نظام تأمین مالی شده است، نظام قیمت‌گذاری خدمات درمانی است که با اشکالاتی که قبلاً ذکر شد، عملاً اختیار و توان اجرای خرید راهبردی را از سازمان‌های بیمه‌گر سلب کرده است. چنانچه اصلاحات مناسب در زمینه تعیین تعرفه‌های خدمات درمانی انجام شود، می‌توان بر مبنای تئوری رقابت دارای مقیاس (Yardstick competition) انتظار داشت علاوه بر مراکز تشخیصی و درمانی خصوصی، مراکز درمانی بخش دولتی نیز برای دستیابی به وضعیت مطلوب در شاخص‌هایی همچون نسبت درآمد به هزینه، پاسخگویی به مشتریان، رقابت در کیفیت خدمات و حتی توزیع عادلانه‌تر امکانات، واکنش نشان دهند تا نظام سلامت کشور بهره‌برداری بهتری از منابع خود داشته باشد. پیش‌بینی می‌شود با اصلاح نظام تعرفه‌گذاری زمینه برای اصلاح نظام پرداخت از کارانه (Fee For Service) به سمت نظام‌های پرداخت مبتنی بر گزوه‌های تشخیصی و سرانه فراهم شود. همچنین شرایط برای استقرار نظام ارجاع و پزشکی خانواده نیز تسهیل خواهد شد. در کنار این رویکرد، روش‌های سنتی کنترل مصرف خدمات درمانی نیز که هم‌اکنون کم‌وبیش توسط سازمان‌های بیمه‌گر و حتی خود مردم (خودآگاه یا ناخودآگاه) اجرا می‌شود، قابل ارتقاء است. به عنوان مثال استفاده از ظرفیت ایجاد شده در نسخه الکترونیک برای ثبت تشخیص پزشکان در نسخ سرپایی، تدوین راهنماهای بالینی و تبدیل آنها به قواعد مورد نیاز نسخه‌نویسی، ایجاد سقف پوشش تعدادی و ریالی برخی خدمات و... می‌تواند به صورتی مؤثر در راستای کنترل مصارف اضافی یا بدون اندیکاسیون استفاده شود.

با توجه به افزایش هزینه‌های درمان، سازمان‌های بیمه‌گر تا چه حد بار این افزایش را تقبل می‌کنند و پرداخت از جیب مردم چه میزان بیشتر می‌شود؟

منابع مالی نظام سلامت کشور از سه منبع اصلی بودجه دولت، بیمه (پایه و تکمیلی) و پرداخت از جیب تأمین می‌شود. همانگونه که قبلاً هم عرض کردم، از یک طرف به سبب مکانیسم معیوب تأمین مالی از قبیل تخصیص سنتی و ناکارایی یارانه‌های دولتی و نقایص نظام قیمت‌گذاری کالاها و خدمات سلامت و از طرف دیگر، استراتژی منفعل سازمان‌های بیمه‌گر پایه در مبنا قرار دادن تعرفه‌های دولتی برای بازپرداخت خسارت‌های درمانی و محدودیت‌های متعدد در زیرساخت‌های اطلاعاتی برای خرید راهبردی، شاهد این موضوع هستیم که عملاً عمق پوشش هزینه‌های درمانی خصوصاً در بخش‌های خصوصی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه کم بوده و در نتیجه سهم پرداخت از جیب بیمه‌شدگان، بیشتر است.

و کلام آخر...

همان‌طور که اشاره شد ذی‌نفعان نظام سلامت با همراهی تولیت این نظام با انجام اصلاحات بنیادی که گفته شد می‌توانند در جهت دستیابی بهتر و سریع‌تر به اهداف نهایی (بهبود وضعیت سلامت مردم، حفاظت مالی در برابر هزینه‌های پیش‌بینی نشده درمانی و پاسخگویی به نیازهای غیردرمانی مردم) و اهداف میانی نظام سلامت (کارایی، کیفیت، دسترسی، امنیت و پوشش خدمات) مؤثر عمل کنند. اتخاذ چنین سیاست‌هایی برای اصلاح با صرف هزینه‌های کم منجر به نتایج چشمگیری خواهد شد.