به گزارش آتیه‌آنلاین، فرهاد کوهی افزود: سازمان تأمین‌اجتماعی در تأمین منابع نظام سلامت حدود ۱۵ درصد سهم دارد که این میزان برای سازمان بیمه سلامت حدود ۱۳ درصد است و در مجموع می‌توان گفت، سازمان‌های بیمه‌گر ۳۰ درصد منابع نظام سلامت را مدیریت می‌کنند.

وی اظهار کرد: برای مدیریت منابع نظام سلامت لازم است تا سازمان‌های بیمه‌گر به طور جدی در بحث تعرفه‌های درمانی، دارویی و مصرف ورود کنند، تا بتوانند هزینه‌های درمان را به درستی مدیریت کنند.

رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی گفت: هزینه‌های درمانی توسط نهادهای قیمت‌گذار انجام می‌شود و سازمان‌های بیمه‌گر دربرابر این قیمت‌گذاری نقش انفعالی دارد و قیمتی را که به صورت برون‌داد تعیین شده است، پرداخت می‌کند؛ درحالی که می‌توانست با انجام مدیریت، حداقل ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینه‌ها را تعدیل کند.

کوهی یکی دیگر از ابزارهای مدیریت هزینه را مسأله توان شناسایی، پی‌گیری و برخورد با تخلفات ارائه‌کنندگان و بیمه‌شدگان بیان کرد که مغفول مانده است.

وی تصریح کرد: برای مثال اگر ارائه‌کننده‌ درمان، مبالغی را خارج از تعرفه دریافت کرد و اساساً خدمت غیرضروری پیشنهاد کرد یا انجام خدمت را به خود یا به همتایان خود ارجاع داد و نیز در صورت بروز قصور و خطا، سازمان‌های بیمه‌گر هیچ نقش و ابزار کنترلی برای برخورد و مدیریت این امور ندارند و تنها می‌توانند با بخش خصوصی لغو قرارداد کنند اما در بخش دولتی به دلیل محدودیت‌های قانونی امکان لغو قرارداد وجود ندارد.

اختلاف هزینه‌های درمان

رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی، افزود: «این اختلاف تعرفه برای جراحی نیز وجود دارد و برای مثال اگر جراحی کاتاراکت در بخش دولتی (۳۲K) باشد، بیمه‌شده باید ۱۰ درصد این تعرفه را پرداخت کند؛ اما تعرفه (K) در بخش خصوصی سه چهار برابر تعرفه دولتی است و مازاد آن را بیمه‌شده باید از جیب پرداخت کند و به این ترتیب باید ۸۰ درصد تعرفه خصوصی را خود بپردازد.

کوهی اظهار کرد: این وضعیت برای هتلینگ بیمارستان‌ها نیز به همین ترتیب است و نتیجه این می‌شود که بیمه‌های مکمل برای پوشش این مابه‌التفاوت‌ها ظهور پیدا کنند.

افزایش تعهدات تأمین‌اجتماعی

وی با اشاره به عدم جایگاه نظارتی سازمان‌های بیمه‌گر بر تعرفه درمان، گفت: این درحالی است که تعهدات دیگری نیز برعهده این سازمان‌ها قرار داده شده است؛ برای مثال در دوره‌ای بابت تخت‌های نمونه کشوری هزینه هتلینگ بیشتری پرداخت می‌کنند و به اعضای هیأت ‌علمی‌ تمام وقت در مراکز دانشگاهی دو برابر تعرفه پرداخت می‌شود.

رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی تصریح کرد: همچنین پرداخت تعرفه ترجیحی مناطق محروم انجام می‌شود و سال‌هاست که ۵۰ درصد به تعرفه جراحی با عنوان هزینه اتاق عمل افزوده شده و ۶ درصد نیز به تعرفه هتلینگ با عنوان خدمات پرستاری اضافه شده است. افزایش ارزش نسبی خدمات ۰.۲ تا ۲ درصد پذیرفته شده و علت این افزایش‌ها مشخص نیست.