به گزارش آتیه آنلاین، در سال‌های اخیر با افزایش افراد زیر پوشش بیمه تأمین‌اجتماعی به بیش از ۴۴ میلیون نفر، استقبال از خدمات درمانی تأمین‌اجتماعی چه در درمان مستقیم و نیز مراکز طرف قرارداد، فزونی یافته و از این‌رو استفاده از بیمه تکمیلی برای پوشش هزینه‌های درمان بازنشستگان، محور توجه قرار گرفته است. برخورداری از بیمه تکمیلی کمک کرده تا بسیاری از افراد زیر پوشش بیمه تأمین‌اجتماعی (در شرایطی که هزینه‌های درمان در سال‌های اخیر افزایش جهشی یافته است) فرصت استفاده از خدمات درمانی را – به‌ویژه در مراکز خصوصی- پیدا کنند. هرچند مسأله جایگاه بیمه‌های تکمیلی با توجه به قانون الزام تأمین‌اجتماعی اما و اگرهای بسیاری را در نگرش به این نوع بیمه در بین بازنشستگان و نمایندگان تشکل‌های بازنشستگی ایجاد کرده، اما تشکیل بیمه‌های تکمیلی روندی است که بسیاری از کشورها آن را پیموده‌اند و تجارب به دست آمده توانسته جایگاه این نوع بیمه را به عنوان یک خدمت ضروری در جامعه مطرح کند. بازنشستگان سازمان تأمین‌اجتماعی نیز به واسطه کانون عالی کارگران کشور، از پوشش بیمه تکمیلی برخوردارند؛ اما خدمات این بیمه نقدهای گوناگونی را در پی داشته که نظارت و پیگیری منافع ذی‌نفعان را طلب می‌کند.
پرداخت‌های بیمه تکمیلی به موقع انجام شود
عضو هیأت‌مدیره کانون بازنشستگان تأمین‌اجتماعی شهرستان تهران بیمه‌های تکمیلی را برای پوشش هزینه‌های درمان بازنشستگان مناسب دانست و با اشاره به پرداخت‌های منظم حق بیمه تکمیلی که از حقوق بازنشستگان کم می‌شود، دریافت خدمات به موقع از این بیمه را مهمترین خواسته این اقشار تأمین‌اجتماعی توصیف کرد.
علی‌اکبر عیوضی در گفت‌وگو با آتیه‌نو با بیان اینکه بازنشسته‌ها برای جبران هزینه‌های درمان خویش ناگزیر از بیمه تکمیلی استفاده می‌کنند، افزود: «چنانچه قانون الزام در تأمین‌اجتماعی به درستی اجرا می‌شد، نیازی به استفاده از پوشش بیمه‌های تکمیلی نبود؛ اما متأسفانه به دلیل مشکلاتی که در حوزه درمان وجود دارد، اجرای این قانون به طور کامل میسر نیست و از این‌رو بیمه‌های تکمیلی جایگزین مناسبی هستند.»
وی با اشاره به هزینه پرداخت بیمه تکمیلی به ازای هر نفر ۶۵ هزار تومان، اظهار کرد: «از این میزان ۲۱ هزار تومان از سوی سازمان تأمین‌اجتماعی پرداخت می‌شود و ۴۴ هزار تومان برعهده بازنشستگان قرار دارد که ماهیانه از مستمری آن‌ها کم می‌شود. بازنشستگان همان‌طور که به طور منظم حق بیمه تکمیلی خود را پرداخت می‌کنند، انتظار دریافت خدمات مطلوب و مناسب را نیز دارند.»
عضو هیأت‌مدیره کانون بازنشستگان تأمین‌اجتماعی شهرستان تهران گفت: «متأسفانه در مواردی بیمه تکمیلی خدمات به موقع ارائه نمی‌کند و روند پرداخت هزینه‌های آن با مشکلاتی مواجه است. همچنین در برخی از موارد، بیمه تکمیلی ایراداتی را بر پرونده درمانی بیماران وارد می‌کند که به این ترتیب روند اجرایی کار سخت‌تر می‌شود. در پاره‌ای از موارد نیز مشاهده شده که در شعب بیمه تکمیلی، برخورد مناسبی با بازنشستگان نمی‌شود.»
عیوضی با بیان اینکه مسائل و مشکلات مربوط به بیمه تکمیلی را طی نامه به کانون عالی بازنشستگان کارگری کشور اطلاع داده‌ایم، تصریح کرد: «کانون عالی نیز قول رسیدگی به این موارد را داده و برای این منظور کمیته‌ای ایجاد کرده تا مشکلات بیمه تکمیلی کارشناسی و برطرف شود.»
او با اشاره به میزان رضایت بازنشستگان از خدمات بیمه تکمیلی ادامه داد: «میزان رضایت بیمه‌شدگان از خدمات بیمه تکمیلی بستگی به نحوه ارائه خدمات این شرکت بیمه‌ای دارد؛ در مواردی که خدمات به موقع و بدون چالش ارائه شود، رضایت بازنشستگان نیز جلب می‌شود؛ اما در مواردی که پوشش هزینه‌های درمان از سوی بیمه تکمیلی با تأخیر و کندی مواجه است، به طور حتم میزان رضایت بازنشستگان نیز کمتر می‌شود.»
عضو هیأت‌مدیره کانون بازنشستگان تأمین‌اجتماعی شهرستان تهران عنوان کرد: «برای مثال، وقتی یک بازنشسته به بیمارستان مراجعه کند، چنانچه آن مرکز درمانی، طرف قرارداد با بیمه تکمیلی باشد، مراحل شناسایی و پرداخت هزینه‌های درمان سهم بیمه تکمیلی به صورت آنلاین انجام می‌شود که این مسأله آسودگی‌خاطر بازنشسته‌ها را فراهم می‌کند. اما اگر طرف قرارداد نباشند، افراد باید برای دریافت معرفینامه به شعب شرکت بیمه تکمیلی مراجعه کنند و آن را در اختیار مراکز درمانی قرار دهند؛ در غیر این صورت باید هزینه درمان را از جیب خود بپردازند و پس از ارسال مدارک پزشکی به بیمه تکمیلی، وجه آن را دریافت کنند.»
عیوضی افزود: «به طور حتم طی شدن روند دریافت خدمات در مراکز غیرطرف قرارداد بیمه تکمیلی می‌تواند موجب زحمت بازنشستگان شود؛ آن‌هم در شرایط سن و سال آن‌ها که دچار بیماری نیز هستند. این در حالی است که بسیاری از مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه تکمیلی بازنشستگان نیستند.»
تأخیر در پرداخت‌های بیمه تکمیلی
وی با بیان اینکه دریافت هزینه‌های درمان سهم بیمه تکمیلی بعضاً سه تا شش ماه به طول می‌انجامد، اظهار کرد: «این تأخیر هم ناشی از کندی رسیدگی به اسناد پزشکی توسط بیمه پایه است و هم مربوط به تأخیر در رسیدگی به پرونده بیماران از سوی بیمه تکمیلی. به این ترتیب که رسیدگی به اسناد پزشکی در سازمان دو تا سه ماه طول می‌کشد و دو تا سه ماه نیز بیمه تکمیلی برای رسیدگی به پرونده وقت صرف می‌کند.»
او گفت: «برای رفع تأخیر پرداخت‌های بیمه‌ای باید هماهنگی بیشتری بین بیمه پایه و بیمه تکمیلی ایجاد و سازوکارهای مناسبی فراهم شود تا بیماران در اسرع وقت هزینه‌های خود را دریافت کنند.»
بیمه تکمیلی سکینه قلب بازنشستگان است
رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری خدمات بیمه تکمیلی را از این منظر که در کاهش صف‌های طویل حوزه درمان مستقیم سازمان مؤثر بوده، اقدامی مناسب و سکینه قلب بازنشستگان در شرایط فعلی می‌داند؛ اما پیشنهاد می‌کند سازمان سازوکاری ایجاد کند تا با تشکیل شرکت بیمه تکمیلی، سود حاصل از این مناسبات عاید بیمه‌شدگان و بازنشستگان شود.
حسن صادقی با بیان اینکه بیمه تکمیلی بازنشستگان به نوعی بیمه مکمل است، افزود: «بسیاری از تعهداتی که این بیمه برعهده دارد، سازمان تأمین‌اجتماعی در حوزه درمان مستقیم و غیرمستقیم ارائه می‌کند. از این‌رو ما در ابتدای شکل‌گیری بیمه تکمیلی با آن مخالف بودیم و همواره آن را اسباب تضعیف درمان تأمین‌اجتماعی به‌ویژه درمان مستقیم سازمان می‌دانستیم.»
وی اظهار کرد: «بیمه تکمیلی توانسته به عنوان بازوی کمک‌رسان در پوشش هزینه‌های درمان رضایت نسبی بیمه‌شدگان را فراهم آورد و بیمار برای یک عمل جراحی الکتیو شش ماه در نوبت نایستد؛ به شرط آنکه چالش‌های موجود در روند ارائه خدمات این بیمه بررسی و پیگیری شود.»
عضو هیأت‌مدیره کانون بازنشستگان تأمین‌اجتماعی شهر تهران با اشاره به اینکه بازنشستگان تأمین‌اجتماعی برای برقراری بیمه درمان سه بار حق بیمه پرداخت می‌کنند، گفت: «این مورد به این صورت است که بازنشستگان تأمین‌اجتماعی یک‌بار بابت بیمه پایه، یک‌بار نیز کسر دو درصد درمان از حقوق آنان و یک‌بار هم برای بیمه تکمیلی پرداخت می‌کنند و انتظار می‌رود خدمات درمانی مناسبی نیز دریافت کنند.»
صادقی تصریح کرد: «سال گذشته ۵۴ هزار نفر از افرادی که قبلاً در بیمه تکمیلی ثبت‌نام نکرده بودند، به این بیمه پیوستند تا سکینه قلبی باشد برای دسترسی به خدمات درمانی و دغدغه و نگرانی آن‌ها در امور درمانی زودهنگام و در دسترس کاهش یابد.»
وی ادامه داد: «با توجه به اینکه بیمه تکمیلی از مؤلفه‌های قانون الزام فاصله ایجاد کرده، این انتظار را ایجاد می‌کند تا از فرصت بیمه تکمیلی به نفع بیمه‌شدگان استفاده شود. بیمه تکمیلی باید به سمتی برود که حاصل آن به بیمه‌شده‌ها بازگردد.»
معاون دبیرکل خانه کارگر با ارائه یک پیشنهاد عنوان کرد: «سازمان تأمین‌اجتماعی باید سازوکار جدیدی را در زمینه بیمه تکمیلی ایجاد کند و چنانچه درمان مستقیم و غیرمستقیم سازمان در قالب یک هلدینگ قرار گیرد، دست سازمان برای تأسیس شرکت بیمه‌ای باز شده و امکان آن فراهم می‌شود تا از مزایای بیمه‌پردازی، جامعه هدف منتفع شود. به ویژه اینکه بسیاری از مراکز درمانی تأمین‌اجتماعی از رتبه‌های درمانی خوبی برخوردارند و در زمینه هتلینگ، بی‌شباهت به بیمارستان‌های خصوصی نیستند و باید گفت بیمارستان میلاد از نظر رتبه‌بندی با بیمارستان‌های بخش خصوصی و پیشرفته دولتی قابل رقابت است.»
صادقی با اشاره به پرداخت سالیانه ۸۰۰ هزار تومان از سوی سازمان برای پوشش بیمه تکمیلی بازنشستگان، افزود: «حدود ۳ هزار و ۲۰۰ میلیارد تومان نیز بازنشسته‌ها پرداخت می‌کنند و چنانچه این هزینه به سمت یک ساختار جدید بیمه‌ای از طریق هلدینگ‌ها هدایت شود منفعت آن به بیمه‌شده بازمی‌گردد.»
وی با بیان اینکه در تأمین‌اجتماعی توان بالقوه‌ای وجود دارد که باید بالفعل شود، اظهار کرد: «اکنون بهترین فرصت برای سازمان است که قطار درمان را در حوزه بیمه‌های تکمیلی از بخش خصوصی و سایر بیمه‌های طرف قرارداد، خارج کرده و به لوکوموتیو خود متصل کند.»
رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری با اشاره به اجرای طرح ارتقای هتلینگ در سازمان تأمین‌اجتماعی گفت: «در سال ۹۴ با حمایت مدیران ارشد سازمان برای هتلینگ بودجه مناسبی در نظر گرفته شد اما با ۲۶۰ میلیارد تومان - که حدود نیمی از این بودجه را شامل می‌شد - انقلابی در بهبود خدمات بیمارستان‌ها ایجاد شد و حال با درآمدهایی که می‌توان از طریق بیمه‌های تکمیلی برای سازمان فراهم کرد، بی‌شک عایدات آن را می‌توان برای ارتقای کیفیت درمان به کار برد.»
خدمات بیمه تکمیلی رصد می‌شود
رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته کشور در گفت‌وگو با آتیه‌نو، ضمن تشریح مفاد قرارداد جدید بیمه تکمیلی، در خصوص مسائل و مشکلاتی که بازنشستگان در رابطه با این بیمه مواجه هستند، پاسخ داد.
علی‌اصغر بیات با اشاره به انعقاد قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین‌اجتماعی افزود: «با توجه به اتمام قرارداد بیمه تکمیلی در اول آذر، لازم بود قرارداد جدید منعقد شود که با برگزاری مناقصه این اقدام انجام و بر مبنای دو هدف که یکی قیمت مناسب و دیگری توانمندی اجرای خدمات بیمه تکمیلی بود، شرکت مورد نظر انتخاب شد.»
وی با اشاره به ۳ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر بازنشسته تأمین‌اجتماعی اظهار کرد: «با توجه به گستره پوشش بیمه تکمیلی برای این میزان جمعیت، بسیاری از شرکت‌های بیمه‌گر تکمیلی تمایلی برای انعقاد نداشتند و بعضاً اظهار می‌کردند که خدمات خود را به صورت استانی ارائه می‌دهند؛ اما با توجه به اینکه ارائه خدمات به بازنشستگان باید به صورت متمرکز و کشوری و به صورت تعهد واحد انجام شود، این پیشنهاد آن‌ها قابل اجرا نبود و برخی دیگر نیز قیمت بالایی را پیشنهاد می‌کردند. در نهایت شرکت آتیه‌سازان حافظ انتخاب و قرارداد جدید با این شرکت منعقد شد.»
رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته کشور با بیان اینکه در قرارداد جدید بیمه تکمیلی تعهدات این بیمه را به طور میانگین ۹۳ درصد افزایش دادیم، گفت: «برای برخی از خدمات ضروری این تعهدات صددرصد افزایش یافت. برای مثال، جراحی تخصصی از ۲۰ میلیون تومان به ۴۰ میلیون تومان و جراحی‌های سبک نیز از ۶ میلیون تومان به ۱۲ میلیون تومان رسید.»
بیات تصریح کرد: «در قرارداد جدید، حق بیمه تکمیلی ۶۵ هزار تومان برای هر نفر در نظر گرفته شده، اما سازمان که پیش از آن مبلغ ۳ هزار تومان برای بیمه تکمیلی هر بازنشسته پرداخت می‌کرد، با مساعدت مدیرعامل سازمان با هفت برابر افزایش، ۲۱ هزار تومان از مبلغ بیمه تکمیلی بازنشستگان را تقبل کرد.»
او ادامه داد: «همچنین با توجه به اینکه رونق تازه‌ای در پوشش خدمات بیمه پایه اتفاق افتاد و پرداخت هزینه‌های اروتز و پروتز مانند عصا، عینک، دندان مصنوعی جهش بالایی پیدا کرد و تا ۵۰۰ درصد افزایش یافت، نیازی به پوشش بیمه تکمیلی در زمینه این خدمات و پرداخت هزینه‌های آن نبود و این اقدام سازمان نیز قابل تقدیر است.»
رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته کشور عنوان کرد: «چنانچه حق بیمه تکمیلی افزایش یابد، با توجه به اینکه ۶۰ درصد بازنشستگان حداقل‌بگیر هستند، توان پرداخت حق بیمه بالا را نداشته و به طور حتم در پوشش بیمه تکمیلی ریزش ایجاد می‌شد.»
نحوه برخورداری از بیمه تکمیلی
بیات با اشاره به نحوه برخورداری از پوشش بیمه تکمیلی برای بازنشستگان، افزود: «از ابتدای قرارداد مهلت سه ماهه در نظر گرفته شده تا بازنشستگان جدید یا آن دسته از بازنشستگانی که به هر دلیل تاکنون تمایل به استفاده از بیمه تکمیلی نبودند، از طریق کانون‌های بازنشستگی شهرستان‌های خود زیر پوشش قرار گیرند.»
او اظهار کرد: «در حال حاضر ۳۵۰ کانون بازنشستگی در شهرستان‌ها و مراکز استان‌ها قرار دارد که این کانون‌ها برای ایجاد سهولت در ثبت‌نام بیمه تکمیلی، سایت‌هایی را طراحی کرده‌اند و بازنشستگان در صورت تمایل می‌توانند از طریق سایت اقدام کنند یا اینکه می‌توانند با حضور در کانون‌ها ثبت‌نام کنند، اما بازنشستگانی که پیش از این زیر پوشش بیمه تکمیلی قرار داشتند، نیازی به ثبت‌نام ندارند و عضویت آن‌ها استمرار دارد.»
بازتاب خدمات بیمه تکمیلی در بین بازنشستگان
بیات در پاسخ به این پرسش که برخی از بازنشستگان از بیمه تکمیلی رضایت ندارند، گفت: «از طریق بازخوردی که ما از کانون‌های خود داریم، پیش از این بازنشستگانی که نیازمند خدمات درمانی مانند عمل‌های جراحی بودند برای رسیدن نوبت خود در مراکز ملکی مدت‌ها منتظر می‌ماندند؛ اما اکنون کسی را نداریم که منتظر عمل جراحی بماند یا در نوبت قرار گیرد.»
وی تصریح کرد: «با توجه به کهولت سن بازنشستگان، بیمه تکمیلی کمک کرده تا بازنشستگان نیازی برای صرف وقت در صف‌های درمانی نداشته باشند و در صورت مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی که بعضاً مجبور به فروش زندگی خود برای تأمین هزینه‌های درمان بودند، از خدمات درمانی مناسبی برخوردار شوند.»
برخورداری از پوشش بیمه تکمیلی برای بیماران کرونا
رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته کشور در خصوص اینکه گفته می‌شود تعهدات بیمه تکمیلی برای بیماران کرونا، مسکوت مانده، گفت: «بیماران کرونا برای انجام خدماتی مانند آزمایش، تست کرونا یا خدمات بستری در بیمارستان زیر پوشش بیمه تکمیلی قرار دارند و می‌توانند از تعهدات بیمه تکمیلی بهره‌مند شوند.»
تشکیل ۲ کمیته نظارتی بر عملکرد بیمه تکمیلی
بیات درباره اینکه برخی بازنشستگان از نبود نظارت کافی بر عملکرد بیمه تکمیلی گله‌مند هستند، عنوان کرد: «ما دو کمیته نظارتی در کانون عالی بازنشستگان تشکیل داده‌ایم؛ یکی کمیته نظارت کشور که هر هفته تشکیل جلسه می‌دهند و اطلاعات و مشکلاتی را که از سوی نمایندگان کانون‌ها و بازنشستگان اعلام می‌شود در جلسه با حضور نمایندگان شرکت بیمه‌گر مطرح و حل‌وفصل می‌کنند. همچنین با توجه به اینکه یک‌چهارم جمعیت بازنشسته تأمین‌اجتماعی در استان تهران قرار دارند، کمیته‌ای نیز برای استان تهران تشکیل داده‌ایم. تیم نظارتی این کمیته هفته‌ای دو بار به شعب و نمایندگی‌های بیمه تکمیلی مراجعه کرده و وضعیت پرونده‌های بیماران و پرداختی‌ها را ملاحظه می‌کنند تا در صورت برخورد با مشکلات مسائل را پیگیری و رسیدگی کنند.»
او اظهار کرد: «از سوی دیگر، من شخصاً از شعب بیمه تکمیلی بازدید می‌کنم. اخیراً از شعب واقع در استاد نجات‌اللهی و میدان خراسان بازدید کرده و ضمن ملاحظه پرونده‌ها با مراجعه‌کننده‌ها صحبت کردم و از مسائل آن‌ها مطلع هستم.»
بیات با بیان اینکه نمایندگان کانون‌های بازنشستگی در قبال بازنشستگان تکالیفی دارند، گفت: «پیگیری مسائل بازنشستگان به صورت هرمی انجام می‌شود. اگر بازنشسته‌ای به کانون شهرستان خود مراجعه و مشکلات خود را مانند وضعیت حقوق، بیمه عمر، بیمه تکمیلی و سایر موارد مطرح کرد، نمایندگان موظفند مسائل او را از طریق کانون حل‌وفصل کنند و اگر امکان آن فراهم نبود از طریق کانون مراکز استان‌ها و در غیر این صورت از طریق کانون بازنشستگان کشوری دنبال کنند.»
اعتراض بازنشسته‌ها از روند پرداخت بیمه تکمیلی
وی با بیان اینکه هزینه‌های زیر ۳۰۰ هزار تومان خدمات درمانی بازنشسته‌ها از سوی بیمه تکمیلی ظرف ۲۴ ساعت پرداخت می‌شود، تصریح کرد: «هزینه‌های بیش از این مبلغ با توجه به اینکه ابتدا نیازمند پرداخت حق‌بیمه پایه است، موکول به پرداخت این بیمه‌شده تا باقی پرداخت‌ها از سوی بیمه تکمیلی انجام شود.»
رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته کشور ادامه داد: «متأسفانه در حال حاضر روند رسیدگی اسناد پزشکی تأمین‌اجتماعی برای پرداخت حق بیمه پایه زمان‌بر است و در نتیجه پرداخت‌های بیمه تکمیلی نیز مدت‌دار می‌شود؛ اما به محض اینکه بیمه پایه پرینت اطلاعات را تحویل بیمه تکمیلی دهد، تعهدات بیمه تکمیلی نیز در اسرع وقت پرداخت می‌شود.»
بیات عنوان کرد: «در این زمینه ما با سازمان مذاکره کرده‌ایم تا سازوکاری ایجاد کند تا پرونده بیماران بازنشسته برای محاسبه حق‌بیمه پایه، خارج از نوبت رسیدگی شود و حداقل اینکه اگر پرداخت‌های سازمان با کندی مواجه است، سهم بیمه پایه احتساب شده و اطلاعات آن از طریق سایت در اختیار بیمه تکمیلی قرار گیرد تا این بیمه نیز فوراً به تعهدات خود عمل کند؛ زیرا بیمه تکمیلی برابر با مقررات بیمه تکمیلی نمی‌تواند در اجرای تعهدات خود تعلل کند.»
وی با بیان اینکه بیمه تکمیلی با بسیاری از بیمارستان‌ها طرف قرارداد است، افزود: «لیست بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه تکمیلی که هنگام انعقاد قرارداد با کانون عالی بازنشستگان ارائه می‌کند، قابل حذف نیست و بیمه تکمیلی ملزم به ادامه همکاری با بیمارستان‌ها است. همچنین بیمارستان‌های طرف قرارداد به صورت آنلاین با بیمه تکمیلی ارتباط دارند و با درج کد ملی می‌توانند خدمات لازم را به بازنشستگان ارائه کنند.»
او تصریح کرد: «هرچند مشکلاتی در خصوص بیمه تکمیلی بازنشستگان وجود دارد؛ اما مدیریت امور این میزان جمعیت بازنشسته کار آسانی نیست و نیاز است تا هر یک از مسائل پیگیری و برطرف شود.»
رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته کشور درخصوص جایگاه بیمه تکمیلی گفت: «حرف ما این است که قانون الزام تأمین‌اجتماعی اجرا شود تا نیازی به پوشش هزینه‌های درمان از سوی بیمه تکمیلی وجود نداشته باشد.»
نویسنده: سلاله صدرایی، روزنامه‌نگار
نظر شما