به گزارش آتیه‌آنلاین، ایسنا نوشت: برای دومین بار است که به داروخانه مراجعه کرده است. دفعه اول که داروهایش را خریده و مدارکش را برای بیمه تکمیلی برده، کارشناس بیمه دوباره او را برگردانده چون تمام داروهایش غیر بیمه‌ای و خارج از تعهد بوده‌اند اما داروخانه برگه سبز دفترچه بیمار را به او نداده است؛ به عبارتی پول داروهایش را آزاد حساب کرده‌اند و با استفاده از برگه سبز دفترچه بیمه‌اش، یک بار هم همان پول را از بیمه می‌گیرند؛ تخلفی که کمتر کسی متوجه آن می‌شود چون درباره‌اش آگاهی ندارند. بیمار هم خودش چیزی نمی‌دانسته و کارشناس بیمه جریان را برایش توضیح داده است.

در کنار ناآگاهی بسیاری از مردم، کارشناسان بیمه شاهد تخلف‌های بسیاری در این‌باره و در طول یک روز هستند. یکی از همین کارشناس‌ها مدت‌هاست که با تخلفات این‌چنینی روبه‌روست و هر بار تلاش می‌کند حق بیماری را به او برگرداند: «این روزها بیشتر داروها، آزاد محاسبه می‌شوند. حتی اگر دو قلم دارو آزاد و بقیه داروهای بیمار تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باشند، داروخانه‌ها می‌توانند برگه سبز دفترچه بیمه بیمار را جدا کنند اما زمانی که به بیمار فاکتور می‌دهند و جلوی داروها نوشته شده «غیر بیمه‌ای و خارج از تعهد» یعنی داروخانه هزینه داروها را به صورت آزاد از بیمار گرفته است بنابراین حق ندارد برگه سبز دفترچه را جدا کند چون با این کار هم از بیمار و هم از بیمه پول می‌گیرند. معمولا داروخانه‌ها برگه‌های سبز دفترچه بیمه‌ها را ماهانه جمع می‌کنند و برای بیمه تامین اجتماعی می‌فرستند و پولش را می‌گیرند. به عبارتی در عین حال که از مشتری پول می‌گیرند، می‌توانند با فاکتورسازی از بیمه هم پول بگیرند. موارد این‌چنینی بسیارند و من هم همین شرایط را برای بیمه‌شده توضیح می‌دهم و او را دوباره به داروخانه‌ای که داروهایش را تهیه کرده می‌فرستم تا برگه سبز دفترچه‌اش را پس بگیرد چون اگر این برگه نباشد، بیمه تکمیلی هم هزینه داروها را پرداخت نمی‌کند.»

او در ادامه به می‌گوید: «مثلا بیمه‌شده‌ای مراجعه کرده بود که حدود ۳۰۰ هزار تومان برای یک قلم دارو پرداخت کرده بود. کل مبلغ هم آزاد حساب شده بود. وقتی بیمار برای دومین بار به داروخانه مراجعه و اعتراض کرد، حدود ۸۰ هزار تومان از پولش را گرفت. برخی از بیمه‌شدگان هم می‌گویند این روزها که ۸۰ هزار تومان پولی نیست در حالی که اگر چندین مورد مشابه در یک روز اتفاق بیفتد، می‌دانید برای داروخانه چه مبلغی می‌شود؟ گاهی اوقات بیمه‌شده تا داروخانه می‌رود و دست خالی برمی‌گردد و مجبور می‌شوم خودم با داروخانه تماس بگیرم و مشکل را مطرح کنم که تقریبا همه آنها قبول می‌کنند فاکتوری که دست بیمار داده‌اند اشتباه شده اما حاضر نمی‌شوند بپذیرند که تخلف کرده‌اند و در نهایت می‌گویند کارمندی که این کار را انجام داده تازه‌وارد و ناشی بوده است. گاهی پیش آمده دو ماه از تاریخ نسخه بیمار گذشته و من با داروخانه تماس گرفته‌ام و گفته‌اند که نسخه‌ها را برای بیمه تامین اجتماعی ارسال کرده‌اند. بیمار هم مجبور شده دوباره به پزشک مراجعه کند، دوباره پول ویزیت بدهد تا جزئیات داروهایش نوشته شود و دوباره به داروخانه برود تا برگه سبزرنگ را تحویل بگیرد. حساب کنید همین پروسه چقدر وقت و انرژی یک بیمار و خانواده او را می‌گیرد.»

اما تخلفات فقط به داروخانه‌ها ختم نمی‌شود و این قصه سر دراز دارد. این روزها بسیاری از پزشکان سعی می‌کنند برای خودشان مجهزترین مطب را داشته باشند و صفر تا صد کارهای بیمارشان را خودشان انجام دهند و بیمارانشان با رضایت کامل از درِ مطب بیرون بروند که اتفاق خوبی هم است اما مشکل از جایی شروع می‌شود که همه این کارها اغلب برای سودآوری بیشتر است تا راحتی بیمار. برای مثال برخی از پزشکان زنان و زایمان یک دستگاه سونوگرافی تهیه می‌کنند و  پزشک مربوطه هم دوره یک‌هفته تا ده‌روزه کار با دستگاه را می‌گذراند تا خودش بتواند سونوگرافی را هم انجام  دهد در حالی که این رشته یک تخصص جداست و باید چنین کاری را یک متخصص سونوگرافی و رادیولوژی انجام دهد. به همین دلیل هم متخصصان بیکار این رشته کم نیستند چون پزشکی که سرمایه مالی دارد با تهیه یک دستگاه همان کار را هم انجام می‌دهد.

از طرفی بیمه‌های تکمیلی برای نسخه سونوگرافی که مُهر متخصص نداشته باشد، پولی به بیمار پرداخت نمی‌کنند و می‌گویند «طبق اعلام وزارت بهداشت انجام سونوگرافی در مطب تخلف محسوب می‌شود و چون مهر متخصص رادیولوژی ندارد، هیچ پولی هم بابت آن پرداخت نمی‌شود.»

همین موضوع را با یک متخصص زنان و زایمان هم مطرح می‌کنم که او جواب می‌دهد: «بعد از اعتراض متخصصان رادیولوژی جلوی این کار گرفته شد و اگر متوجه شوند پزشکی چنین کاری را انجام می‌دهد، دستگاهش را توقیف می‌کنند. اما این کار پزشکان هم دلیل خودش را دارد. بارها و بارها پیش آمده، نتیجه سونوگرافی که بیمار در یک مرکز دولتی یا حتی خصوصی انجام داده، اشتباه بوده است. برای مثال بیماری داشتم که سونوگرافی را در یک مرکز درمانی دولتی انجام داده بود و نتیجه آن همه چیز را طبیعی نشان می‌داد اما بیمار همچنان با درد درگیر بود. وقتی او را به مرکز درمانی دیگری فرستادم متوجه شدیم یک کیست ۱۵ سانتی دارد. به همین دلیل پزشکان در مطب خود سونوگرافی یا کارهای امثال آن را انجام می‌دهند یا به مراکز درمانی مشخصی معرفی می‌کنند. طبیعی است که برای این کار پورسانت هم بگیرند.»

کارشناس بیمه‌ای که با او صحبت کردم هم معتقد است: «در حال حاضر افراد کمی به مراکز دولتی و بیشتر به مراکز خصوصی مراجعه می‌کنند اما باز هم پزشک مربوطه نتیجه را نمی‌پذیرد و یک مرکز درمانی مشخصی را برای انجام آزمایش دوباره به بیمار معرفی می‌کند. بدیهی است پزشکی که کارت یک مرکز درمانی مشخص را پخش می‌کند از همان جا پورسانت دریافت می‌کند. همه این مراکز هم هزینه‌ها را به صورت آزاد دریافت می‌کنند در حالیکه ممکن است بخشی از این هزینه‌ها در مراکز دیگر را بیمه تامین اجتماعی پرداخت کند.»

مطب‌های دندانپزشکی هم جزء دسته‌ای هستند که بنا بر مواد اولیه‌ای که استفاده می‌کنند و اینکه از کدام کشور وارد شده، نرخ‌هایشان را مشخص می‌کنند که هزینه‌ها در برخی از این مطب‌ها به چند برابر نرخ مصوبی که اعلام شده، محاسبه می‌شود. بیمه‌های تکمیلی هم می‌گویند تعرفه‌هایشان بر اساس نرخ ابلاغی وزارت بهداشت محاسبه می‌شود در حالی که کدام دندانپزشکی حاضر است با ۶۰ هزار تومان دندان بکشد؟

ویزیتی که پزشکان دریافت می‌کنند هم سلیقه‌ای محاسبه می‌شود و برخی مراجعه‌کنندگان مراکز درمانی هم نسبت به این موضوع معترضند. یکی از مراجعه‌کنندگان یک بیمارستان خصوصی در این‌باره به می‌گوید: «پزشک این بیمارستان تا سه ماه پیش  ۴۰ هزار تومان ویزیت می‌گرفت، حالا ۶۵ هزار تومان می‌گیرد. اصلا مشخص نیست تعرفه‌ها بر چه مبنایی محاسبه می‌شود.»

مراجعه‌کننده دیگری که تقریبا هر ماه به یک متخصص اعصاب و روان مراجعه می‌کند هم از اینکه ماه گذشته مبلغ ویزیتی که پرداخت می‌کرده ۹۴ هزار تومان بوده و در مراجعه اسفندماه باید ۱۴۰ هزار تومان بپردازد، تعجب می‌کند و به منشی مطب می‌گوید: «انگار شب‌ها تو غار اصحاب کهف می‌خوابیم.»

بر اساس ابلاغ هیات دولت، تعرفه پزشکان در بخش سرپایی خصوصی، برای پزشکان متخصص روانپزشکی ۶۵۵ هزار ریال و پزشکان فوق تخصص روانپزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روانپزشکی ۷۴۳ هزار ریال تعیین شده است.

از طرفی آزمایشگاه‌ها هم سعی می‌کنند تا آنجا که ممکن است هزینه را به صورت آزاد از بیمار دریافت کنند زیرا معتقدند بیمه‌ها به اندازه کافی به آنها بدهکارند و ترجیح می‌دهند اگر قرار باشد کسی دنبال پولش بدود، این بیمار باشد نه خودشان. در این بین بیمه‌های تکمیلی هم سعی می‌کنند نظر متقاضیان بسیاری را جلب کنند و متقاضیان بیمه‌شده خودشان را هم حفظ کنند تا بتوانند قرارداد بیمه‌ای‌شان را تمدید کنند. اما هر کدام از بیمه‌ها قوانین خاص خودشان را دارند. یکی معرفی‌نامه آنلاین صادر می‌کند و دیگری معرفی‌نامه کاغذی اما بیشتر مراکز درمانی انگار ترجیح می‌دهند همان شیوه کاغذبازی برقرار باشد تا بیمار خسته شود و هزینه‌های درمانی را به صورت نقدی پرداخت کند.

به گفته یکی از کارشناسان بیمه «برای مراکز درمانی دریافت پول نقد از بیمار به‌صرفه‌تر است و تعداد مراجعه‌کنندگانی که این جمله را به زبان می‌آورند، زیاد است که «رفتیم فلان مرکز درمانی برای دریافت خدمات، کد ملی‌مان را وارد کرد و گفت شما با چنین بیمه‌ای قرارداد ندارید و هزینه درمان را به صورت نقدی دریافت کرد». بیشتر بیمارستان‌ها با بیمه‌های مکمل قرارداد می‌بندند و به بیمار می‌گویند کارشان به صورت معرفی‌نامه آنلاین انجام می‌شود و در صورت بستری یا انجام هر خدماتی کد ملی بیمار را وارد می‌کنند و با توجه به همه اطلاعاتی که قابل دسترس است، کار با پرداخت فرانشیز انجام می‌شود. برخی بیمه‌ها هم معرفی‌نامه کاغذی می‌خواهند که با دستور پزشک و کپی صفحه اولِ دفترچه بیمه بیمار انجام می‌شود. با حذف کاغذبازی‌ها کارِ بیمار راحت‌تر می‌شود. البته برخی از مراکز درمانی هم هستند که به صورت ۲۴ ساعته معرفی‌نامه صادر می‌کنند اما همه بیمه‌ها در این زمینه پاسخگو نیستند.»

شِگرد دیگر برخی از مراکز درمانی این است که از دادن صورت‌حساب به بیمار خودداری کنند. بعضی مراکز درمانیِ طرف قرارداد با بیمه‌های تکمیلی که به صورت آنلاین کار می‌کنند باید صورت‌حسابی به بیمار بدهند تا برای بیمه ارسال شود و نشان دهد پرونده بیمار در بیمه بسته شده اما برخی از مراکز درمانی از دادن این صورت حساب خودداری می‌کنند تا زمانی که خودشان اول با بیمه تسویه کنند و به پولشان برسند و بعد این صورت‌حساب را به بیمار می‌دهند. اگر این صورت‌حساب را به بیمار ندهند، او نمی‌تواند پولش بابت کارهای پاراکلینیکی را زنده کند. البته اگر با بیمه‌ها تماس گرفته شود و اعلام کنند که مرکز درمانی مربوطه پرونده آنها را نمی‌فرستد، بازرسی از طرف بیمه تکمیلی برای بررسی به مراکز درمانی اعزام می‌شود تا موضوع را پیگیری کند. برخی مراکز درمانی کاغذهای بیمه را یک‌ماهه جمع می‌کنند و برخی دیگر زودتر به بیمه ارسال می‌کنند. تسویه‌حساب با بیمه، پروسه خاص خودش را دارد.

حالا با اجرایی‌شدن طرح خدمات غیرحضوری و روند نسخه‌نویسی الکترونیک و توقف صدور دفترچه‌های بیمه درمان شرایط کمی پیچیده‌تر شده است و هنوز مدتی از اجرایی‌شدن طرح نگذشته است که صدای پزشکان و داروخانه‌ها بلند شده است.

طبق اعلام مصطفی سالاری - مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی - از اول اسفندماه دفترچه جدیدی صادر نمی‌شود اما بیمه‌شدگان می‌توانند دفترچه‌های موجودشان را همچنان استفاده کنند و ارائه خدمات بدون دفترچه بیمه نیز میسر است و پزشک می‌تواند یا از نسخه‌نویسی الکترونیک استفاده کند یا در سربرگ خودش نسخه بنویسد تا فرد بتواند هر جا که می‌رود خدمات درمانی را با پوشش تامین اجتماعی دریافت کند.

با اینکه مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی چند روز پیش اعلام کرد هدفگذاری اصلی در نسخه‌نویسی صرفه‌جویی نیست بلکه خدمت و پوشش بیشتر است تا کار برای مراکز درمانی هم تسهیل شود اما پزشکان معتقدند این طرح منجر به آزادشدن تعرفه‌های درمانی خواهد شد زیرا در حال حاضر بیمار در مراکز درمانی و با نسخه الکترونیک فقط می‌تواند یک کار انجام دهد؛ برای مثال اگر برای بیمار در کنار آزمایش، سونوگرافی داپلر هم تجویز شود، بیمار باید هزینه یکی از آنها را آزاد حساب کند. همچنین بسیاری از پزشکان و مراکز درمانی شلوغ زیر بار نوشتن نسخه الکترونیک نمی‌روند و می‌گویند پروسه وقت‌گیری است. با این وجود طبق اعلام مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی شاهد مقاومت یا عدم تمایل در یک مرجع رسمی نیستیم.

سراغ یکی از داروخانه‌ها در خیابان شریعتی تهران می‌روم.

- طرح نسخه الکترونیکی اجرایی شده؟

- با شرکتی که برنامه نسخه‌نویسی آنلاینو ساپورت می‌کنه تماس گرفتیم، گفتن هنوز نوبت به منطقه ما نرسیده و باید صبر کنیم. اوضاع عجیبیه و هیچ چیز مشخص نیست. به نظر میاد یه دردسر تازه داریم.

- با این وضعیت بیمار بخواد هزینه داروهاشو از بیمه تکمیلی بگیره باید چیکار کنه؟

- نمیدونم واقعا. هنوز هیچی نگفتن. احتمالا باید یه رسید بهشون بدیم.

مسئولان تامین اجتماعی با بیمه های تکمیلی هم مذاکره کرده‌اند تا با در اختیار گذاشتن برنامه API بیمه‌شدگان دچار مشکل نشوند. همچنین مدیرکل درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی، دکتر شهرام غفاری اعلام کرده با تمام بیمه‌های تکمیلی هماهنگی لازم صورت گرفته و ظرف چند روز آینده به سامانه متصل می‌شوند و بیمه‌شدگان می توانند در صورت بروز هر مشکلی از طریق سامانه تلفنی ۱۴۲۰ اطلاع دهند یا در بیمارستان‌ها به ناظران مراجعه کنند.

باید صبر کرد و دید سامانه نسخه‌نویسی الکترونیک تا چه اندازه جلوی تخلف‌های کوچکی که در حوزه درمان اتفاق می‌افتد را می‌گیرد.

نکته آخر اینکه چنین تخلفات ریز و درشتی، چهره بخش عمده کادر درمان کشور را که فداکارانه و بویژه در یک سال اخیر با جانفشانی به مردم خدمت کرده‌اند، مخدوش می‌کند و به نظر می‌رسد اولین مدعیان اعضای متخلف نظام سلامت باید همین افراد بی‌ادعایی باشند که گاهی به لحاظ مالی در تهیه ضروریات زندگی خود هم با مشکل مواجهند.