به گزارش آتیه‌آنلاین، دکتر احمدرضا خزاعی در تشریح برنامه‌های تأمین‌اجتماعی با رویکرد تحول‌محور افزود: معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی بر اساس اهداف راهبردی و نیز در راستای ارائه خدمات درمانی مطلوب و با کیفیت به بیمه‌شدگان، در سال ۱۴۰۰ برنامه‌هایی را با رویکرد تحول‌محور طراحی و تدوین کرد که «تأمین راهبردی خدمات سلامت بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی» از جمله آن است.

وی اظهار کرد: این برنامه در سه محور «استقرار نظام خرید راهبردی خدمات سلامت»، «ایجاد بازار داخلی و استقرار سازوکارهای رقابتی در درمان مستقیم» و استقرار پزشک خانواده و نظام ارجاع با هماهنگی تولیت نظام‌سلامت» عملیاتی شده و پیگیری می‌شود.

کارشناس متخصص اداره مدیریت بیمارستانی درمان مستقیم گفت: یکی دیگر از برنامه‌های تحول‌محور سازمان، «استقرار سلامت الکترونیک» بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی است. برای اجرای این برنامه نیز اقداماتی از جمله «استقرار پرونده الکترونیک سلامت بیمه‌شدگان» «استقرار نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک» و «استقرار سامانه پذیرش و پردازش اسناد پزشکی» به عمل آمده است.

خزاعی تصریح کرد: برنامه سوم تحول‌محور سازمان، «مدیریت بیماری‌های مزمن شایع و پرهزینه» است. این برنامه نیز در محورهای گوناگون پیگیری و عملیاتی شده که از جمله آن می‌توان به «غربالگری بیماری‌های مزمن شایع و پرهزینه» اشاره کرد.

وی افزود: همچنین «انجام اقدامات پیشگیرانه برای بیماران مزمن شناسایی شده» نیز از دیگر اقدامات مؤثر تأمین‌اجتماعی در بحث مدیریت بیماری‌ها به شمار می‌رود. علاوه بر این برنامه‌ها، «راه‌اندازی کلینیک‌های بیماری‌های سالمندی» و «راه‌اندازی کلینیک‌های و مشاوره برخط بیماری‌های مزمن شایع» مانند فشارخون، دیابت، قلبی عروقی و... در راستای مدیریت بیماری‌ها عملیاتی شده است.

محافظت مالی از بیمه‌شدگان

کارشناس متخصص اداره مدیریت بیمارستانی درمان مستقیم، «محافظت مالی از بیمه‌شدگان» را به عنوان یکی دیگر از اهداف راهبردی تأمین‌اجتماعی برشمرد و گفت: براساس این طرح، تمامی ‌بیمه‌شدگان اجباری تحت پوشش سازمان تأمین‌اجتماعی، خدمات درمانی مورد نیاز خود را به‌ طور رایگان از طریق درمان مستقیم دریافت می‌کنند. همچنین از طریق درمان غیرمستقیم نیز ۷۰ درصد هزینه خدمات درمانی سرپایی و ۹۰ درصد هزینه درمان بستری بر مبنای تعرفه مصوب بخش دولتی توسط سازمان تأمین‌اجتماعی پرداخت می‌شود.

خزاعی اظهار کرد: چنانچه بیمه‌شده به مراکز درمانی غیرطرف قرارداد مراجعه کند سازمان مکلف به پرداخت صورتحساب مربوطه مطابق تعهدات درمان غیرمستقیم است. از سوی دیگر در چارچوب قانون تأمین‌اجتماعی و در راستای تعمیق پوشش بیمه‌ای و محافظت مالی از افراد تحت پوشش، هزینه‌های اروتز و پروتز، هزینه همراه بیمار (در صورت نیاز به اعزام به شهرهای دیگر جهت درمان) و هزینه کفن‌ودفن نیز در قالب تعهدات درمانی سازمان به بیمه‌شدگان پرداخت می‌شود.

حذف فرانشیز بستری

وی با بیان اینکه علاوه بر این موارد، سازمان حمایت‌های گسترده‌ای را با تأکید بر گروه‌های آسیب‌پذیر بیمه‌شده ارائه می‌دهد، ادامه داد: بر اساس طرح حفاظت مالی، تمامی‌ بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان که در شهرستان‌های فاقد بیمارستان ملکی، به بیمارستان‌های منتخب دولتی یا دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد مراجعه کنند، از پرداخت فرانشیز ۱۰ درصد خدمات بستری که بر عهده بیمه‌شدگان است، بر اساس تعرفه دولتی معاف می‌شوند و این مبلغ توسط سازمان تأمین‌اجتماعی پرداخت می‌شود.

کارشناس متخصص اداره مدیریت بیمارستانی درمان مستقیم تصریح کرد: «علاوه بر آن بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان که در زمان پذیرش بستری دارای سن ۶۵ سال و بالاتر هستند، از پرداخت فرانشیز ۱۰ درصد خدمات بستری در تعهد بیمه، بر اساس تعرفه دولتی در تمامی ‌بیمارستان‌های دولتی یا دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد معاف می‌شوند و این مبلغ نیز توسط سازمان پرداخت می‌شود.

خزاعی با اشاره به پوشش بیمه‌ای گسترده لوازم مصرفی پزشکی و اندوپروتزها به عنوان یکی دیگر از برنامه‌های سازمان در راستای حفاظت مالی از بیمه‌شدگان، افزود: پرداخت کل قیمت لوازم مصرفی پزشکی و اندوپروتزها برای تمامی ‌بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی بستری در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت که طرف قرارداد سازمان هستند تا سقف قیمت‌های مندرج در سایت (IMED) با ارائه فاکتور معتبر برعهده سازمان قرار دارد.

وی اظهار کرد: از سوی دیگر، هزینه این اقلام در صورتی که در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار داشته باشد و در سایت (IMED) موجود نباشد نیز با رعایت صرفه و صلاح سازمان و حفظ منافع بیمه‌شده مطابق قیمت اعلامی ‌مورد تأیید حوزه معاونت درمان، برعهده سازمان قرار دارد.

کارشناس متخصص اداره مدیریت بیمارستانی درمان مستقیم گفت: از سوی دیگر برخی خدمات و داروها مانند داروهای بدون نیاز به نسخه پزشک (OTC) و برخی خدمات دندانپزشکی و غیره در مراکز تأمین‌اجتماعی به‌رغم مصوبات شورایعالی بیمه به صورت رایگان به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود.

خزاعی تصریح کرد: همچنین برای مساعدت به مستمری‌بگیران، مبنای محاسبه جبران هزینه خدمات دریافت شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد با اعمال ضریبی بیش از تعهدات معمول نسبت به سایر بیمه‌شدگان محاسبه می‌شود.