بیمه های پایه سلامت درگیر ناترازی‌ها

سال‌هاست که بیمه‌های پایه سلامت در کشور با مشکلات ناترازی منابع و مصارف درگیر هستند؛ در حالی‌که منابع بیمه‌ها مبتنی بر واقعیت تعریف نشده و تخصیص پیدا نمی‌کند، تعهدات آنها نیز افزایش پیدا کرده و ابزاری برای کنترل هزینه‌ها در اختیار بیمه‌ها گذاشته نمی‌شود و مجموع این شرایط منجر به نارضایتی بیماران می‌شود.

براساس زیان‌های انباشته سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت در ایران، ریشه در ناهماهنگی ساختاری بین تعهدات قانونی و منابع مالی پایدار دارد. در طول سال‌های گذشته، دولت‌های مختلف بارها بسته‌های خدمتی جدیدی را بدون برآورد دقیق هزینه و منبع تامین مالی به بیمه‌های پایه سلامت تحمیل کرده‌اند؛ از جمله تعهد به پوشش داروها و خدمات گران‌قیمت، افزایش تعرفه‌ها بدون تخصیص بودجه متناسب، اجرای طرح‌هایی مانند تحول سلامت بدون اصلاح ساختار درآمدی بیمه‌ها، رایگان شدن خدمات درمانی برای کودکان کمتر از ۷ سال. در نتیجه این اقدامات که معمولا برای کسب رضایتمندی جامعه از طرف دولت‌ها انجام می‌شود، ولی منابع آن در نظر گرفته نشده، تراز مالی بیمه‌ها به‌طور مزمن منفی شده و بدهی به بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها و بخش خصوصی افزایش یافته است.

زنجیری که مدام از طرفی کشیده شده و از طرفی به دلیل مشکلات اقتصادی جامعه، افزایش تورم و مسائلی از این دست، با انقباض مواجه است. حاصل این ماجرا چیزی جز ضعیف شدن بیمه‌های پایه سلامت و در نتیجه شکل‌گیری نارضایتی در بیمه شدگان نخواهد بود. منابعی که نه تنها پایدار نیستند بلکه به روش‌های گوناگون، دیرتر از زمان مقرر، تخصیص پیدا می‌کنند یا اصلا محقق نمی‌شوند.

در این میان، بیمه‌های پایه سلامت حتی نمی‌توانند از ابزارهایی مانند پزشکی خانواده و نظام ارجاع، سطح بندی خدمات، پزشکی از راه دور (تله مدیسین)، خرید راهبردی خدمات سلامت، راهنماهای بالینی و اصلاح نظام پرداخت حوزه سلامت برای مدیریت و کنترل تقاضا و هزینه‌های ایجاد شده، بهره بگیرند چون بیشتر این اقدامات حاکمیتی باید توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان متولی سلامت کشور اجرا یا تعریف شود و سال‌هاست نتیجه ملموسی نداشته‌اند.

دردسر پایداری منابع بیمه‌های پایه

وقتی درباره پایداری منابع مالی بیمه‌های پایه سلامت بحث می‌شود، منظور این است که بیمه‌ها بتوانند با منابع لازم، پاسخگوی هزینه‌های جاری و آتی بیمه شدگان خود باشند که این موضوع با شاخص‌های کلیدی قابل سنجش است.

«مهدی رضایی» معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت ایران در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا در این زمینه گفت: در سازمان بیمه سلامت در سال ۱۴۰۴، بر اساس برآوردی که در ابتدای سال انجام شد، تعهدات سازمان حدود ۱۴۰ همت محاسبه شد که می‌توان گفت با توجه به رفتار ارائه کنندگان خدمت، احتمالا بیش از ۹۵ درصد این برآورد دقیق است؛ اما آن‌چه در بودجه از محل درآمد عمومی و اختصاصی سازمان وجود دارد، به حدود ۸۵ همت می‌رسد و هر سال چنین مشکلی پیش می‌آید. همچنان‌که برآوردهایی برای هزینه‌های سال ۱۴۰۵ نیز انجام شده اما امکان تحقق آن بسیار کم است.

«شهرام غفاری» معاون درمان سازمان تامین اجتماعی نیز در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا در این رابطه اظهار کرد: یکی از موارد در زمینه تامین منابع مالی خوب برای بیمه‌ها، پایداری منابع است. موضوع دیگر، کافی بودن منابع است. هر سال ۷ درصد از حقوق کسانی که کار می‌کنند، به عنوان حق بیمه دریافت می‌شود اما کفایت لازم برای پوشش هزینه‌ها را ندارد. مورد دیگر این است که منابع نه تنها باید پایدار و کافی باشد، بلکه هر سال باید متناسب با رشد هزینه‌ها و انتظارات، افزایش پیدا کند. به طور مثال اگر در حال حاضر هفت درصد حقوق دریافت می‌شود و تقاضاها را پوشش نمی‌دهد، نظام تامین منابع باید به‌گونه‌ای تعریف شود که این حق بیمه افزایش پیدا کند. منابع تامین اجتماعی از حق بیمه تامین می‌شود که پایدار محسوب می‌شود اما کفایت ندارد. بیمه سلامت هم منابع خود را از مالیات تامین می‌کند که آن هم پایدار است اما کافی نیست.

«بهزاد نجفی» دکترای اقتصاد سلامت و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تبریز در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا درباره پایداری منابع بیمه‌های پایه سلامت اظهار کرد: وقتی صحبت از پایداری منابع بیمه‌ها می‌شود، در قالب نظام اقتصادی کشور باید به آن توجه کنیم؛ یعنی باید ثبات اقتصادی وجود داشته باشد تا پایداری منابع بیمه‌ها ایجاد شود. وقتی منابع پایدار تامین نمی‌شود، به وسیله فروش اوراق یا روش‌های دیگر، منابع موقت تامین می‌شود و باز هم مشکلات ادامه پیدا می‌کند.

نجفی ادامه داد: در زمینه منابع، کفایت و کنترل هزینه‌ها نیز مطرح است. تعرفه‌های تشخیصی و درمانی در سال‌های اخیر رشد داشته‌اند و این به معنی رشد هزینه بیمه‌ها و بیمه شدگان است. بخش دیگر هزینه‌های سلامت به قیمت دارو و لوازم پزشکی مربوط می‌شود که در بازار دچار افزایش قیمت شده‌اند. حدود ۶۰ درصد افزایش هزینه‌ها فقط در زمینه قیمت‌هاست و از طرفی بسته‌های خدمتی و تعداد خدمات نیز هزینه را تحت تاثیر قرار می‌دهند.

وضعیت بیمه‌ها ارتباط مستقیم با اقتصاد دارد

واقعیت این است که وضعیت منابع بیمه‌های پایه سلامت که بخشی از محل بودجه عمومی و بخشی از حق بیمه اشخاص تامین می‌شود، به طور مستقیم با اقتصاد کشور ارتباط دارد. وقتی قیمت دارو و تجهیزات پزشکی در بازار افزایش پیدا می‌کند، وقتی تعرفه‌های تشخیصی و درمانی با وجود افزایش سالانه، مورد رضایت ارائه دهندگان خدمت نیست، یعنی شرایط اقتصادی همه ارکان مختلف نظام سلامت را دچار مشکل کرده است.

رضایی در این زمینه گفت: تامین مالی بیمه‌های پایه سلامت از دو مسیر محقق می‌شود که شامل حق بیمه‌های دریافتی و یارانه و حمایت‌های دولتی است؛ متاسفانه در هر دو بخش مشکلاتی وجود دارد. وقتی از پایداری منابع صحبت می‌کنیم، باید این ریشه‌ها اصلاح شود؛ یعنی حق بیمه‌ها باید منطقی شود و اگر این حق بیمه‌ها متناسب با رشد هزینه نباشد یا حمایت‌های دولت تحقق نیابد، منابع پایدار نخواهد بود و نمی‌توان تعهدات را پاسخ داد.

وی ادامه داد: سال‌هاست این موضوع را پیگیری می‌کنیم که متناسب با هزینه‌ها، حق بیمه افزایش پیدا کرده یا یارانه دولت، آن را جبران کند. نمی‌توان سالانه به طور متوسط ۲۰ درصد به حقوق اضافه کرد و حق بیمه نیز متناسب با آن افزایش پیدا کند، اما تورم ۴۰ درصد باشد و متعاقب آن، هزینه‌های سلامت با شیب بیشتری افزایش پیدا کند و توقع این باشد که چرا بیمه‌ها ناترازی منابع دارند.

معاون سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: موضوع بعدی بحث یارانه است؛ امسال یارانه دارو و تجهیزات پزشکی در چند مرحله تغییر پیدا کرد که این موضوع یعنی ثباتی در قیمت‌ها نیست و فشار آن به سازمان‌های بیمه گر پایه وارد می‌شود. یعنی بدون این‌که یک ریال به منابع ابتدای سال بیمه‌ها اضافه شود، به تعهدات آنها افزوده می‌شود؛ بنابراین حق بیمه باید متناسب با هزینه‌ها افزایش پیدا کند.

غفاری نیز در این زمینه اظهار کرد: مصارف حاصل قیمت ضرب در تعداد است؛ یعنی یا میزان و مصرف خدمات افزایش پیدا کرده، یا قیمت‌ها افزایش پیدا کرده یا هر دو دچار افزایش شده‌اند. اگر افزایش مصرف و تعداد بیشتر از منابع باشد، دچار ناترازی در منابع و مصارف می‌شویم.

معاون سازمان تامین اجتماعی افزود: در نتیجه باید قیمت‌ها به صورت متناسب افزایش پیدا کند. جامعه پزشکی به حق از تعرفه‌ها رضایت ندارند و بیمارستان‌های خصوصی از قیمت هتلینگ راضی نیستند. حالت دیگر این است که سرویس و تعداد خدماتی که ارائه می‌شود را کنترل کنیم؛ اما بیمه‌ها ابزاری برای ورود جدی به این موضوع ندارند و از طرفی نظام سلامت چنین ظرفیتی ندارد که با بیمه‌ها همکاری و همراهی کند.

چه باید کرد؟

راه حل این ماجرا، پایداری منابع، اصلاحات ساختاری در نظام سلامت، اجرای ابزارهای کنترلی برای مدیریت و کنترل تقاضا و استفاده از ابزارها و خدمات الکترونیک است. وقتی منابع پایداری و کفایت لازم را ندارند، باید فکری به حال شیوه ارائه خدمات درمانی کرد و در عین حال به این توجه داشت که مردم یا بیمه شدگان بتوانند خدمات مورد نیاز خود را با بهترین کیفیت و به راحت‌ترین شکل ممکن دریافت کنند.

رضایی در این زمینه گفت: راه برون رفت از این شرایط خطیر مالی در حوزه بیمه‌های پایه سلامت، تغییر نگاه در ارکان اصلی تصمیم‌گیری مالی دولت است. سلامت باید در اولویت‌های دولت و نظام مالی کشور قرار گیرد و در تمام سطوح تصمیم‌گیری این موضوع احساس شود. اگر سلامت در اولویت قرار بگیرد، سهم سلامت از تولید ناخالص ملی افزایش پیدا می‌کند. نظام سلامت نیاز به تصمیم‌گیری و مداخله فوری دارد و مدل ارائه خدمات سلامت در کشور هم هرچه سریع‌تر باید بازبینی شده و به سوی اولویت بندی و کارامدی گام بر دارد.

غفاری نیز در همین رابطه اظهار کرد: باید اصلاحاتی در نظام سلامت انجام شود؛ اول این‌که نظام پرداخت حوزه سلامت از پرداخت به ازای خدمت (فی فور سرویس) تغییر کند. اکثر ارائه دهندگان خدمات به دنبال تعادل منابع و مصارف خودشان هستند. مورد دیگر این است که بیمه‌ها بتوانند از سیستم‌های هوشمند برای رصد الگوی تجویز و مصرف استفاده کنند؛ بیمه‌ها نه تنها بر پزشکان، بلکه بر بیمه شدگان هم نظارت ندارند زیرا قوانین حمایت نمی‌کند. یعنی نمی‌توان بیمه شده را وارد چارچوب کرد.

معاون درمان سازمان تامین اجتماعی ادامه داد: برای پایداری منابع، فقط منابع اضافه لازم نیست و آن طرف که مصارف است هم باید کنترل شود. مواردی مانند پزشکی از راه دور (تله مدیسین) منجر به کاهش هزینه‌های بیمه شده‌ها می‌شود و به طور مثال هزینه‌های سفر او را کاهش خواهد داد.

وی افزود: هنوز پرونده الکترونیک سلامت نداریم و از طرفی راهنماهای بالینی بدون همکاری نظام سلامت قابل اجرا نیست؛ گفته می‌شود پول در اختیار بیمه‌هاست و اگر راهنمای بالینی رعایت نشد، پرداخت نکنید. کسی دست تجویز کننده را در نظام سلامت نمی‌گیرد و بگوید اجازه ندارید دارویی را بنویسید که هزینه‌اش به بیمار تحمیل شود.

غفاری گفت: از طرفی نظام پوشش دارویی ایران، ناکارآمد نیست؛ بلکه سیاست‌های دارویی ناکارآمد است. فهرست دارویی کشور بسیار بخشنده است و پوشش خوبی دارد اما مردم رضایت ندارند. زیرا به طور مثال پزشک، آموکسی سیلین نوشته و داروخانه یک برند از این دارو را به بیمار می‌دهد و می‌گوید باید مابه‌التفاوت را پرداخت کند؛ در نتیجه بیمار هیچ بهره‌ای از پوشش بیمه‌ای خود نمی‌برد زیرا پرداختی از جیب او افزایش پیدا کرده است.

سهم سلامت از تولید ناخالص ملی کافی نیست

نجفی هم درباره سهم سلامت از تولید ناخالص ملی گفت: سهم سلامت از تولید ناخالص ملی اهمیت دارد؛ هرچند هدف گذاری سهم ۸ درصدی سلامت از تولید ناخالص ملی گذاشته شده، اما در حال حاضر این میزان حدود ۳.۸ درصد است. در زمینه کفایت منابع، همین موضوع نشان دهنده وضعیت منابع حوزه سلامت است.

دکترای اقتصاد سلامت و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تبریز ادامه داد: در زمینه کنترل مصرف و هزینه‌ها، هیچ سیاست گذاری خاصی در حوزه سلامت وجود ندارد زیرا ابزار خاصی برای کنترل هزینه‌ها وجود ندارد؛ به طور مثال بیمه‌ها چقدر قدرت دارند که ارائه دهندگان خدمات سلامت را مدیریت کنند؟ این میزان شاید حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد از اختیار بیمه‌ها باشد. وقتی بخواهیم ارائه دهندگان خدمات سلامت را به دلیل ارائه خدمات بر خلاف راهنماهای بالینی، جریمه کنیم، آسیبی به آنها وارد نمی‌شود و در واقع منابع دیگری برای جذب منابع پیدا می‌کنند.

اصلاحات هزینه دارد

نکته دیگر این‌که بخشی از بسته‌های خدمتی مبتنی بر شواهد و وضعیت بیماری‌ها تعریف می‌شود و بخشی دیگر بر اساس سیاست‌های دولتی و فشارها تعریف شده و محل هزینه جدیدی برای بیمه‌های پایه سلامت شکل می‌گیرد. هزینه‌های جدیدی که نه منابعی برای آن تعریف می‌شود و نه مدیریتی بر تقاضاهای القایی و سوء استفاده‌ها وجود دارد.

باید بپذیریم که اگر شرایط اقتصادی کشور مناسب باشد، درآمد کارفرماها نیز مناسب شده و حق بیمه‌ها به سازمان‌هایی مانند تامین اجتماعی به موقع پرداخت می‌شود و در نتیجه زنجیر بدهی‌های این سازمان به مراکز ارائه خدمت مثل بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها نیز کوتاه‌تر خواهد شد ولی وقتی ثبات اقتصادی وجود ندارد، منابع پایدار نیست، تورم در حال افزایش است، نباید انتظار داشت که بیمه‌ها بتوانند رضایت مردم را کسب کنند.