پاسخ به پرسش‌ها درباره پوشش بیمه‌ای تحت کفالت

یک سال است بازنشسته تأمین اجتماعی هستم‌. شوهرم که ۵۹ سال دارد و فاقد شغل و بیمه است قبلاً به بیماری خاصی مبتلا بود، اخیراً بیماری او مزمن شده و دیگر قادر به کار نیست‌، چون نیاز به خدمات درمانی دارد. با توجه به اینکه زندگی ما دو نفر صرفاً با مستمری که من دریافت می‌کنم تأمین می‌شود، سؤالم این است‌ آیا می‌توانم او را تحت کفالت خود قرار دهم تا بتواند از خدمات درمانی تأمین اجتماعی استفاده کند؟ همسر بیمه‌شده یا مستمری‌بگیر زن‌ در صورتی می‌تواند تحت تکفل زن بیمه‌شده قرار گیرد که سن او ۶۰ سال تمام است و یا طبق نظر کمیسیون پزشکی سازمان تأمین اجتماعی ازکارافتاده کلی باشد، لذا چون شوهر شما فاقد شرط سنی است‌، اگر با ارائه گواهی پزشک معالج و از طریق کمیسیون پزشکی سازمان تأمین اجتماعی ازکارافتاده کلی تشخیص داده شود، می‌تواند تحت تکفل قانونی شما قرار گیرد. البته لازم است قبل از بررسی توسط کمیسیون پزشکی‌، باید موضوع تأمین معیشت او به‌واسطه شما، توسط بازرس فنی شعبه تأمین اجتماعی احراز شود. قبلاً بیمه‌شده تأمین اجتماعی بودم و بعد از درخواست کفالت و تأیید بازرس فنی شعبه تأمین اجتماعی، پدرم از طرف من تحت پوشش تأمین اجتماعی قرار گرفت. بعد از مدتی با قطع بیمه‌پردازی تأمین اجتماعی‌ در یک مؤسسه دولتی شاغل شدم و بعد از چند سال ضمن بازخریدی از مؤسسه دولتی‌، شش ماه است مجدداً بیمه‌پرداز تأمین اجتماعی شده‌ام‌. سؤالم این است با توجه به اینکه قبلاً کفالت پدرم توسط بازرس تأمین اجتماعی مورد تأیید قرار گرفته، آیا می‌توانم با توجه به درخواست قبلی خودم‌، مجدداً او را تحت تکفل قرار دهم تا بتواند از خدمات درمانی تأمین اجتماعی برخوردار شود؟ طبق مقررات اگر بیمه‌شده تأمین اجتماعی پس از احراز تحت کفالت بودن والدین به علت تغییر وضع استخدامی‌ از شمول قانون تأمین اجتماعی خارج شود، چنانچه بعدا از شمول مؤسسه دولتی خارج و مجدداً بیمه‌پرداز تأمین اجتماعی شود، بررسی پذیرش کفالت والدین منوط به ارائه درخواست جدید توسط بیمه‌شده اصلی خواهد بود. فرزندم تا سن ۱۹ سالگی تحت تکفل من و پوشش سازمان تأمین اجتماعی بود. بعد از پایان سن مذکور از پوشش سازمان تأمین اجتماعی خارج شد. با توجه به اینکه او پس از اخذ دیپلم‌، به‌جای تحصیلات دانشگاهی در حوزه علمیه قم مشغول به تحصیل است، آیا می‌توانم مجدداً او را تحت تکفل خود قرار دهم‌؟ بله. طبق ضوابط اعلام‌شده توسط سازمان تأمین اجتماعی، اگر فرزند بیمه‌شده بعد از ۱۹ سالگی‌ تمام به تحصیلات حوزوی اشتغال داشته باشد با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل صادره از سوی حوزه‌های علمیه که همطراز با تحصیلات دانشگاهی باشد می‌تواند تحت تکفل بیمه‌شده اصلی قرار گیرد. پنج سال قبل به علت حادثه ناشی از کار، کمیسیون پزشکی من را با ۴۵ درصد کارافتاده تشخیص داد. سپس شعبه تأمین‌اجتماعی برای من مستمری ازکارافتادگی جزیی برقرار کرد اما نمیتوانم از خدمات درمانی تامین اجتماعی استفاده کنم با توجه به اینکه هم‌اکنون با ۶۰ سال سن هیچگونه شغلی ندارم و مستمری دریافتی کفاف زندگی را نمی‌دهد (و اغلب معاش من توسط فرزندم که بیمه‌شده تأمین‌اجتماعی است تأمین می‌شود) آیا می‌توانم جهت استفاده از درمان تامین اجتماعی تحت کفالت فرزند بیمه شده اصلی قرار گیرم‌؟ مستمری‌بگیر ازکارافتاده جزیی اگر بعد از تحقیق و بررسی توسط بازرس فنی شعبه مشخص شود که در تأمین معیشت خود دچار عسرت و سختی است می‌تواند طبق ضوابط تحت تکفل فرزند بیمه‌شده خود قرار گیرد. بعد از جدایی از شوهرم، دادگاه حضانت فرزند سه ساله‌ام را به من واگذار کرده است. با توجه به اینکه خودم بیمه اختیاری هستم، آیا فرزندم نیز به تبعیت از من می‌تواند تحت پوشش خدمات درمانی سازمان تأمین‌اجتماعی قرار گیرد؟ بله. اگر در صورت جدایی والدین‌، دادگاه حضانت فرزند را به مادر واگذار کند چنانچه مادر، بیمه‌شده تأمین‌اجتماعی باشد می‌تواند طبق شرایط مربوطه فرزند خود را جهت بهره‌مندی از مزایای تأمین‌اجتماعی تحت کفالت حود قرار دهد. بیمه‌شده اجباری تأمین‌اجتماعی هستم‌، چون شوهرم شاغل نیست و فاقد هرگونه بیمه است، آیا می‌توانم فرزند ۱۷ ساله خودم را تحت پوشش بیمه خود قرار دهم‌؟ اگر فرزند بیمه‌شده زن تحت پوشش سایر صندوق‌های بیمه و بازنشستگی نباشد و شوهر او نیز فاقد شغل و نظام بیمه‌ای دیگری باشد، بعد از تکمیل فرم مخصوص توسط بیمه‌شده زن و حصول اطمینان از عدم پوشش بیمه‌ای فرزند، بیمه‌شده زن می‌تواند او را تا سن ۱۹ سالگی تمام و بعدها در صورت اشتغال به تحصیل دانشگاهی جهت استفاده از مزایای تأمین‌اجتماعی تحت پوشش بیمه تأمین‌اجتماعی خود قرار دهد. پدرم مستمری کارافتاده کلی از تأمین‌اجتماعی دریافت می کند. من که 30 سال سن دارم و فاقد شغل و شوهر هستم و تحت کفالت پدرم می باشم با توجه به اینکه قبلا در یک شرکتی شاغل بودم و مدتی سابقه پرداخت حق بیمه دارم آیا اگر خودم را بیمه اختیاری کنم از کفالت پدر خارج می شوم و حق اولادی که ایشان از بابت من دریافت می کند قطع می شود؟ خیر انعقاد قرارداد بیمه اختیاری طبق شرایط مربوطه آن، توسط فرزند ذکور و اناث بیمه‌شده اصلی، بازنشسته، کارافتاده کلی، مانع از بهره مندی از کفالت والدین و به تبع آن دریافت حق اولاد با لحاظ شرایط قانونی نخواهد بود، لازم به یادآوری است فرزندان ذکور و اناث مستمری‌بگیر بازمانده نیز بدون اینکه مستمری آنها قطع شود می توانند درصورت احراز شرایط لازم با عقد قرارداد در ردیف بیمه پردازان اختیاری قرارگیرند. در یک شرکت تولیدی شاغل و بیمه‌شده تأمین اجتماعی هستم. پدرم مریض احوال و بیکار و تأمین هزینه زندگی پدر و مادرم به عهده من است. پدرم ۵۸ سال و مادرم ۵۶ سال سن دارد. باتوجه به اینکه سن پدرم کمتر از ۶۰ سال است‌، آیا می‌توانم مادرم را به تنهایی تحت تکفل خود قرار داده تا او نیز از خدمات درمانی تأمین اجتماعی بهره‌مند شود؟ بله. اگر پدر به دلیل عدم احراز شرط سنی ۶۰ سال نمی‌تواند تحت تکفل فرزنده بیمه‌شده خود قرار گیرد، چنانچه طبق بررسی‌های سازمان تأمین اجتماعی و بر اساس مقررات مربوطه، معاش والدین توسط بیمه‌شده تأمین شود، در این صورت مادر با داشتن حداقل ۵۵ سال تمام به تنهایی می‌تواند تحت تکفل فرزند خود قرار گرفته و از درمان تأمین اجتماعی بهره‌مند شود. همچنین چنانچه سن پدر کمتر از ۶۰ سال باشد اما طبق نظریه کمیسیون‌های پزشکی سازمان تأمین اجتماعی ازکارافتاده کلی شناخته شود، در این صورت پدر نیز تحت تکفل فرزند خود قرار خواهد گرفت. بعد از فوت پدرم که تحت پوشش هیچ بیمه ای نبود، مادرم که 56 سال داشت بعد از تایید بازرس فنی شعبه تأمین اجتماعی تحت تکفل و پوشش بیمه‌ای من قرارگرفت و برای او دفترچه درمان نیز صادر شد. هم اکنون به علت اخراج از کارگاه مقرر شده مقرری بیمه بیکاری دریافت کنم. نظر به اینکه یک برادر 10 ساله دارم و بعد از فوت پدرم تأمین معاش مادر و برادرم بعهده من است، آیا برادر 10 ساله‌ام نیز می‌تواند به تبعیت از من که مقرری بگیر بیمه بیکاری هستم- از خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی استفاده کند؟ درایامی‌که بیمه‌شده، مقرری بیمه بیکاری دریافت می کند اگربرادر او تحت تکفل قانونی خودش باشد طبق شرایط مربوط به فرزند ذکور بیمه‌شده (سن کمتر از 19 سال تمام و پس از آن در صورت داشتن تحصیلات دانشگاهی وحوزوی همطراز و یا به تشخیص کمیسیون پزشکی تأمین اجتماعی کارافتاده کلی باشد) جزء افراد تحت تکفل مقرری بگیر بیمه بیکاری قرارمیگیرد و ضمن استفاده از خدمات درمانی تأمین اجتماعی ، معادل 10درصد حداقل دستمزد روزانه نیز بعنوان جزئی از افراد تحت تکفل (حداکثر تا چهار نفر) به مبلغ مقرری بیمه بیکاری افزوده میشود لازم به یاداوری است که در این مورد خواهر بیمه‌شده هم اگر تحت تکفل برادرش باشد همانند شرایط فرزند اناث در صورت نداشتن شغل و شوهر ضمن افزودن 10 درصد مذکور به میزان مقرری ( حداکثر تا چهارنفر ) به تبعیت از برادر خود در دوره پرداخت مقرری بیمه بیکاری میتواند از مزایای مربوطه سازمان تأمین اجتماعی بهره‌مند شود. راننده اتوبوس برون شهری هستم، پدرم 61 سال ومادرم 50 سال سن دارند و در شهرستان زندگی می کنند. معاش و امور زندگی روزانه آنها توسط من تأمین می‌شود. باتوجه به اینکه توسط یکی از شعب تأمین اجتماعی کرج بیمه رانندگان شده ام، اگر بخواهم والدین خود را جهت استفاده از خدمات درمانی تأمین اجتماعی تحت پوشش بیمه خود قراردهم، باید درخواست خود را به شعبه تأمین اجتماعی محل سکونت آن ها ارائه دهم یا به شعبه ای در آن پرونده بیمه‌شده خودم است؟ اولاً شرط سنی برای تحت تکفل قراردادن والدین (پدر 60 سال تمام و مادر 55 سال تمام است ویا به تشخیص کمیسیون پزشکی تأمین اجتماعی کارافتاده کلی باشند) لذا شما فقط پدر خود را می توانید تحت تکفل قانونی قراردهید و لازم است در خواست خودرا به شعبه برقرار کننده بیمه رانندگان ارائه دهید و شعبه مذکور مراحل بررسی تحت تکفل بودن پدر را ازشعبه تأمین اجتماعی محل سکونت والدین استعلام و به شما اطلاع رسانی می کند. فرزندم بیمه‌شده تأمین اجتماعی بود، 20 سال سابقه بیمه داشت و یک هفته است که فوت کرده است. قرار است برای همسر و فرزند 10 ساله اش مستمری بازماندگان برقرار شود. من که پدر 65 ساله هستم در زمانی که فرزندم در قید حیات بود منبع درآمدی نداشتم و امور زندگی من توسط ایشان تأمین می‌شد ولی از نظر تأمین اجتماعی مرا تحت تکفل خود قرارنداده و دفترچه بیمه نیز اخذ نکرده بود چون بعد از فوت او اکنون نان آوری ندارم آیا می توانم درخواست تحت تکفل بودن خود در زمان حیات او را به سازمان تأمین اجتماعی ارائه تا از خدمات تأمین اجتماعی استفاده کنم؟ اگر والدین بیمه‌شده متوفی بعد از فوت او مدعی شوند در زمان حیات بیمه‌شده تحت تکفل فرزندشان بودند پذیرش درخواست آنان به استناد ماده 1275 قانون مدنی مبنی براینکه (هرکس مدعی حقی باشد باید آنرا اثبات کند و مدعی علیه هرگاه در مقام دفاع مدعی امری شود که محتاج به دلیل داشته باشد، اثبات امر به عهده او خواهد بود) منوط به ارائه دلایل و مدارک معتبر ومتقن از سوی متقاضیان می باشد، در این ارتباط پس از تائید صحت وسقم در خواست متقاضی و تحقیق و بررسی جامع آن توسط شعبه تأمین اجتماعی، اعلام نظر شعبه همراه با مدارک ومستدات به اداره کل تأمین اجتماعی استان منعکس وپس از تایید موضوع در کمیته کفالت اداره کل استان ، ارائه حمایت‌های مقرر در قانون تأمین اجتماعی برای متقاضی یا متقاضیان فراهم می‌شود. پدرم 61 سال و مادرم 57 سال دارند جهت تحت تکفل بودن آن ها به یکی از شعب تأمین اجتماعی درخواست بررسی داده ام اما بازرس فنی شعبه موضوع را تایید نکرده است با توجه باینکه پدرم فقط دارای یک واحد مسکونی است و جزئی از امکانات زندگی و صرفا به اندازه تأمین غذای روزانه خود، در آمد خیلی اندکی دارد و سایر حوائج اساسی آن به عهده من است آیا می توانم به گزارش بازرس فنی شعبه اعتراض کنم؟ بلی اگر گزارش بازرس فنی شعبه در مورد کفالت والدین مورد اعتراض بیمه‌شده قرارگیرد، بیمه‌شده اصلی می‌تواند با ارائه دلایل و مدارک و مستندات جدید درخواست بررسی مجدد کند. در خصوص سؤالات مربوط به بیمه زنان خانه‌دار و بیمه دانشجویی مندرج در یکی از شماره های نشریه، در پاسخ‌های داده شده اعلام شده بود «این قبیل بیمه‌شدگان می‌توانند والدین تحت تکفل قانونی و یا همسر و فرزندان خود را بیمه کنند» در این ارتباط دو سؤال داشتم؛ نخست اینکه آیا بیمه‌شده زن خانه‌دار یا بیمه‌شده دانشجو با هر نرخ حق بیمه می‌تواند افراد تحت تکفل از جمله والدین و همسر و فرزندان خود را تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی قرار دهد؟ ضمناً در یک پاسخ دیگر به یک سؤال مطرح شده مبنی بر اینکه بیمه‌شده زن خانه‌دار چون قصد ازدواج نداشته و کسی را تحت تکفل خود ندارد، پیشنهاد نرخ ۱۲ درصد (فقط بازنشستگی) داده شده، حال این خانمی‌ که کلاً قصد ازدواج ندارد تا بعد از فوت او، بازماندگانش بتوانند از مستمری بازماندگان استفاده کنند، این سؤال مطرح می‌شود اگر این بیمه‌شده متقاضی نرح ۱۲ درصد در طول بیمه‌پردازی خود دچار کارافتادگی شود، آیا با این نرخ می‌تواند از این تعهد کارافتادگی نیز بهره‌مند شود؟ غیر از بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، در بقیه مشمولان قانون تأمین اجتماعی، بیمه‌شده صرفاً با پرداخت یک مبلغ مشخص، ضمن استفاده از تعهدات بلندمدت و کوتاه‌مدت، حق استفاده از درمان برای خود و افراد تحت تکفل را دارد، اما در بیمه‌هایی که قرارداد آنها در قالب بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد مثل بیمه زنان خانه‌دار و بیمه دانشجویی و با نرخ‌های ۱۲ درصد، ۱۴ درصد و یا ۱۸ درصد منعقد میشود صرفاً برای تعهدات بلندمدت بازنشستگی و کارافتادگی و فوت است، و چنانچه بیمه‌شده تمایل به استفاده از خدمات درمانی تأمین اجتماعی را نیز داشته باشد، لازم است همراه با پرداحت حق بیمه ماهیانه با نرخ‌های مشحص شده، برای خود و تعداد افراد تحت تکفل قانونی حق سرانه درمان نیز پرداخت کند، در غیر این صورت استحقاق استفاده از درمان برای خود و افراد تحت تکفل از جمله والدین را نخواهد داشت.و اما در پاسخ به سؤال دوم شما، بیمه‌شده زنان خانه‌دار متقاضی نرخ ۱۲ درصد، در آینده نمی‌تواند از مستمری کارافتادگی استفاده کند، در غیر این صورت باید یا در ابتدای بیمه شدن نرخ ۱۸ درصد کامل انتخاب شود یا بعدها در صورت تمایل، درخواست تبدیل نرخ ۱۲ درصد به ۱۸ درصد را کند. البته در نرخ ۱۸درصد، چنانچه طبق ضوابط مربوطه، نیاز به معاینات پزشکی باشد باید قبل از عقد قرارداد یا تبدیل نرخ ، با معرفی سازمان تأمین اجتماعی از نظر کارافتادگی مورد معاینات پزشکی قرار گیرد.