خدمات و عملکرد صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج اعلام شد

هجدهم اردیبهشت ماه در تقویم ایرانی به نام بیماری های خاص و صعب العلاج خوانده شده است. این بیماران در دوران زندگی خود با مشکلات زیادی رو به رو می شوند. بسیاری از آن ها به درمان مادام العمر و مصرف دارو احتیاج دارند و مانند افراد دیگر از شرایط زندگی طبیعی برخوردار نیستند. همین امر ضرورت حمایت و ایجاد شرایط رفاهی برای آن ها را نشان می دهد. 

امسال سازمان بیمه سلامت ایران به مناسبت روز بیماری‌های خاص و صعب العلاج، خدمات و عملکرد صندوق‌های بیمه‌های خاص و صعب العلاج را معرفی کرده که براساس آن، صندوق با هدف پوشش هزینه‌های درمانی مازاد بر تعهدات بیمه‌های پایه و تکمیلی برای بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص، صعب‌العلاج و نادر تشکیل شده است.

صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج به استناد سیاست های کلی حوزه سلامت، ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری و بند ن تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ پس از تصویب و ابلاغ اساسنامه صندوق از سوی هیئت محترم وزیران در نیمه دوم سال ۱۴۰۱ تشکیل شد. بر اساس اساسنامه صندوق، لیست بیماری های تحت پوشش صندوق از سوی وزارت بهداشت به تدریج اعلام و ابلاغ شد که در حال حاضر بیش از ۱۳۰ گروه بیماری در سرفصل های دارو، ویزیت، خدمات پاراکلینیک ( آزمایشگاه، پرتوپزشکی و توانبخشی)، تجهیزات پزشکی و خدمات بستری از مزایای صندوق بهره مند می‌شوند.

از این تعداد ،۶۹ گروه دارای بسته ابلاغی با سقف تعدادی خدمات در سال از سوی وزارت بهداشت هستند که در زمان دریافت خدمات سرپایی در صورت استفاده از نسخه نویسی الکترونیک و مراجعه به مراکز طرف قرارداد، بیمه شدگان به صورت برخط از مزایای صندوق بهره مند شده و پرداخت از جیب بیمار کاهش می یابد. پرداخت از جیب بیماران در خدمات مشمول بسته های خدمتی از صفر تا ۲۰ درصد بر اساس نوع مالکیت مرکز ارائه دهنده و نوع خدمت دریافتی متغیر است. در سال ۱۴۰۳ در خدمات سرپایی پنج گروه بیماری شامل انواع سرطان ها، دیابت، هموفیلی ،MS و SMA بیشترین هزینه را داشته اند.

در زمینه خدمات و بیماری های تحت پوشش؛ دارو، تجهیزات پزشکی، کالاهای خدمات سلامت محور، خدمات تشخیصی درمانی، خدمات بازتوانی،  پرستاری و درمان در منزل برخورداری از مزایای صندوق مازاد بر تعهدات بیمه های پایه و تکمیلی است.

شرایط استفاده از مزایای صندوق به این ترتیب است که باید بیمار، بیمه شده یکی از سازمانهای بیمه گر پایه باشد. بیماری او یکی از بیماری های صعب العلاج باشد که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مشخص می شود. 

همچنین برای اولین بار اتصال سامانه های الکترونیک سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی به منظور محاسبه سهم صندوق از داروها و پرونده های بستری اتفاق افتاده و تبادل سایر خدمات نیز در دست بررسی و اقدام است.

از دیگر نکات برجسته، بهره مندی بیماران کم شنوا و پیوند اعضا از اعتبارات این صندوق است. قبل از تشکیل صندوق، هزینه های این بیماران در تعهد سازمان های بیمه گر نبوده اما با تشکیل صندوق پرداخت هزینه های این بیماران از محل اعتبارات فوق امکان پذیر شد.

تاکنون در سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت بیش از سه میلیون نشان منتسب شده است. این افراد جهت دریافت خدمات مندرج در بسته های ابلاغی می توانند به مراکز درمانی در سراسر کشور مراجعه کنند.

برای بیماری‌های فاقد بسته ابلاغی نیز سازوکاری به منظور بهره مندی از صندوق در نظر گرفته شده است که بیمار با ارائه مدارک و مستندات دال بر بیماری و هزینه کرد مرتبط با بیماری خود، پس از طرح و بررسی در کمیته های استانی در صورت تأیید تا سقف معین از مزایای صندوق بهره مند می‌شود.

با توجه به گزارش‌ها، بیماری سرطان بیشترین هزینه را به خود اختصاص داده که بیشترین نوع خدمت ارائه شده به این بیماران، خدمت دارویی بوده که این روند در سایر بیماری‌ها نیز مشهود است. به طوری که بیش از ۸۰ درصد هزینه های ثبت شده، مربوط به داروهای تحت پوشش صندوق بوده که قبلا فاقد پوشش بیمه ای و یا دارای هزینه های گزاف بوده که با پوشش صندوق، پرداخت از جیب بیماران بابت این داروها برای داروها بین ۵ تا ۳۰ درصد متغیر است.

درحال حاضر بیش از ۲۱۰ کد ژنریک دارو برای بیماران سرطانی تحت حمایت صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج است که ۱۳ کد ژنریک دارو فاقد پوشش بیمه پایه بوده و فقط از مزایای صندوق بهره مند شده و باعث کاهش پرداخت از جیب بیمار می شوند.

علاوه بر موارد گفته شده، بیماران سرطانی می توانند از مزایای صندوق در پرداخت هزینه PETSCAN و رادیوتراپی استفاده کنند.