از پزشک عمومی تا بیمارستان تخصصی؛ مسیریابی جدید درمان بیمهشدگان تأمین اجتماعی
نظام ارجاع سازمان تأمین اجتماعی میتواند باعث هدایت بیمار بر اساس نیاز واقعی و بهبود کیفیت خدمات درمانی شود. این یکی از «طرحهای بیستگانه تحولآفرین و توسعهای سازمان تأمیناجتماعی» است.
۱۴۰۴/۰۷/۱۰ | ۰۵:۳۹کد خبر: 70413
نظام ارجاع سازمان تأمیناجتماعی که از سال ۱۳۹۱ بهصورت نظاممند در این نهاد بهاجرا درمیآید، اکنون بهعنوان یکی از «طرحهای بیستگانه تحولآفرین و توسعهای سازمان تأمیناجتماعی» با بهرهمندی از تجارب گذشته و طراحی سامانه جدید نظام ارجاع مراحل تکوینی را طی میکند؛ بهنحوی که با تشکیل جلسات هفتگی با حضور مدیرعامل سازمان و مسئولان ارشد معاونت درمان روند پیشرفت طرح ارزیابی میشود.
بر اساس این نظام، بیماران مراکز ملکی سازمان تأمیناجتماعی که به پزشک عمومی مراجعه میکنند در صورت نیاز به خدمات درمانی تخصصی در مسیر ارجاع از خدمات مذکور بهرهمند میشوند و ترتیب این مسیر بهصورت فازبندی طراحی شده است. بهگونهای که به ترتیب ارجاع، درمان بیمار در همان مرکز درمانی- مراکز درمانی ملکی شهرستان- مراکز ملکی سایر شهرستانهای استان- استان همجوار براساس فاصله- مراکز منتخب منطقه و بیمارستان میلاد انجام میشود. در فاز دوم قرار است که از ظرفیت مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی در سیستم ارجاع استفاده شود و به این ترتیب اولویت مسیر ارجاع بیمار در یک شهر ابتدا مراکز درمانی ملکی و بعد از آن مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی درنظر گرفته شده است؛ زیرا وقتی در یک شهرستان بیمارستان دولتی وجود دارد، نیازی به ارجاع بیمار به یک مرکز ملکی دیگر در شهرستان دورتر نیست و میتوان از امکانات درمانی بیمارستان مذکور استفاده کرد. این اقدام نهتنها از هدررفت وقت بیمار جلوگیری میکند، بلکه امکان صرفه جویی در هزینههای درمان میسر میشود.
برای اجرای نظام ارجاع، نرمافزاری اختصاصی توسط حوزه فناوری اطلاعات سازمان تأمیناجتماعی طراحی شده است که به صورت پویا و براساس هرم ارجاع ترسیم شده، عمل میکند. ارسال پیامک به بیماران برای اطلاع از «تعیین وقت، تخصص مورد نظر و مرکز درمانی ارجاع گیرنده» از دیگر اقداماتی است که انجام میشود.
بر اساس این نظام، بیماران مراکز ملکی سازمان تأمیناجتماعی که به پزشک عمومی مراجعه میکنند در صورت نیاز به خدمات درمانی تخصصی در مسیر ارجاع از خدمات مذکور بهرهمند میشوند و ترتیب این مسیر بهصورت فازبندی طراحی شده است. بهگونهای که به ترتیب ارجاع، درمان بیمار در همان مرکز درمانی- مراکز درمانی ملکی شهرستان- مراکز ملکی سایر شهرستانهای استان- استان همجوار براساس فاصله- مراکز منتخب منطقه و بیمارستان میلاد انجام میشود. در فاز دوم قرار است که از ظرفیت مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی در سیستم ارجاع استفاده شود و به این ترتیب اولویت مسیر ارجاع بیمار در یک شهر ابتدا مراکز درمانی ملکی و بعد از آن مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی درنظر گرفته شده است؛ زیرا وقتی در یک شهرستان بیمارستان دولتی وجود دارد، نیازی به ارجاع بیمار به یک مرکز ملکی دیگر در شهرستان دورتر نیست و میتوان از امکانات درمانی بیمارستان مذکور استفاده کرد. این اقدام نهتنها از هدررفت وقت بیمار جلوگیری میکند، بلکه امکان صرفه جویی در هزینههای درمان میسر میشود.
برای اجرای نظام ارجاع، نرمافزاری اختصاصی توسط حوزه فناوری اطلاعات سازمان تأمیناجتماعی طراحی شده است که به صورت پویا و براساس هرم ارجاع ترسیم شده، عمل میکند. ارسال پیامک به بیماران برای اطلاع از «تعیین وقت، تخصص مورد نظر و مرکز درمانی ارجاع گیرنده» از دیگر اقداماتی است که انجام میشود.
اهداف نظام ارجاع
مصطفی سالاری اخیرا در مراسم روز پزشک، با تاکید بر راهاندازی نظام ارجاع، هدف از اجرای طرح مذکور را حرکت مسیر بیمار مبتنی بر نیاز واقعی برشمرد. تاکید سالاری براین اصل استوار بود که امکان استفاده حداکثری از ظرفیت بخش درمان غیرمستقیم و مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی طرف قرارداد میسر شود و این هدف را از ابعاد اقتصاد سلامت و نیز اهداف درمانی واکاوی کرد؛ نخست اینکه این مراکز هزینه درمانی را از وجوه مالیات یا بودجه فروش نفت دریافت میکنند که ۴۸ میلیون نفر بیمهشده تأمیناجتماعی در قبال این وجوه سهیم هستند. در نتیجه بهرهمندی از خدمات مراکز طرف قرارداد میتواند از نظر اقتصادی بهصرفه باشد. این اصل گرچه بهعنوان یک راهبرد کلی مدیریتی اعلام شد؛ اما میتواند اهداف نظام ارجاع را نیز دربر بگیرد.
مدیرعامل سازمان تأمیناجتماعی، همچنین پیادهسازی نظام ارجاع را از ابعاد سلامت مهم بیان کرد؛ زیرا در قالب این نظام و با مراجعه بیمار به سطح اول درمان یعنی پزشکان عمومی، امکان تشخیص بیماریها و هدایت بیمار به درمانهای تخصصی بهصورت علمی فراهم میشود.
این روند میتواند از اتلاف وقت و فرصتسوزی درمان بهدلیل مراجعات تکراری اشتباه بیمار به درمانگران، جلوگیری کند و از طرفی صرفهجویی منطقی در هزینههای درمان نظام سلامت و کاهش پرداخت از جیب بیماران بهوجود آید.
او تأکید کرد در حال حاضر ۹۰ درصد هزینههای بستری بیماران در مراکز طرف قرارداد (با تعرفه دولتی) از سوی سازمان پرداخت میشود؛ اما در نظام ارجاع، خدمات درمانی صددرصد رایگان است و بیمهشدگان از پرداخت فرانشیز بستری معاف هستند.
فاز نخست نظام ارجاع
نظام ارجاع داخلی در دوره جدید در فازهای مختلف بهاجرا درمیآید؛ در فاز نخست ۴۳۰ مرکز درمانی ملکی سازمان شامل ۸۰ بیمارستان و مراکز درمانی سرپایی هدفگذاری شده است تا بهصورت زنجیرهای خدمات درمانی مورد نیاز بیماران ارجاعی را ارائه دهند. در فاز دوم از ظرفیت مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی در سیستم ارجاع استفاده میشود و در نهایت سایر مراکز بیمارستانی و تخصصی طرف قرارداد وارد زنجیره نظام ارجاع میشوند.
بر این اساس، اجرای طرح نظام ارجاع داخلی به صورت پایلوت در استانهای تهران و البرز در مرداد امسال کلید زده شد تا امکان احصاء مسائل و مشکلات طرح فراهم شود. در همین زمینه مدیردرمان تأمیناجتماعی استان البرز اعلام کرد: «با اجرای نظام نوین ارجاع داخلی سازمان تأمیناجتماعی، بیمار دغدغهای برای یافتن مراکز تخصصی و دریافت نوبت نخواهد داشت و حتی بهطور دقیق، روز و ساعت ویزیت تخصصی برای او در کوتاهترین زمان تعیین میشود.»
دکتر داریوش طاهرخانی، همچنین میزان دسترسی عادلانه بیماران به خدمات درمانی را از مولفههای مهم عدالت در سلامت بیان کرد و گفت: «سازمان تأمیناجتماعی با ارائه خدمات در مراکز ملکی و خرید خدمت از مراکز دانشگاهی، دولتی، خصوصی و خیریه زمینه دسترسی کامل بیمهشدگان به خدمات تشخیصی، درمانی و دارویی را در اقصینقاط کشور فراهم کرده است و این شرایط میتواند شاخص دسترسی عادلانه به خدمات را ارتقا دهد.»
او افزود: «موارد مختلفی وجود دارد که بهرغم در دسترس بودن یک خدمت، مانع از رسیدن و دستیابی به آن خدمت میشود که مهمترین آن قرارگرفتن بیماران پشت درهای بسته «تکمیل ظرفیت» خدمات تخصصی و فوقتخصصی است. ارائه اینگونه خدمات در همه مراکز، اعم از بخشهای دولتی و نیز خصوصی محدودیت دارد؛ تا حدی که بعضا نیازمندان واقعی یک خدمت تخصصی، با وجود اینکه آن خدمت در جغرافیای زندگیشان وجود دارد، اما هرگز موفق به اخذ نوبت و بهرهمندی از آن خدمت نمیشوند. در نقطه مقابل، بررسیها نشان میدهد؛ بسیاری از کسانی که ظرفیتهای تخصصی را اشغال کردهاند، اساساً نیازمند آن خدمت نبودهاند و مشکلشان در سطوح دیگر قابل رفع بوده است.»
مدیر درمان تأمیناجتماعی البرز، تأکید کرد: «بر این اساس و به منظور ارتقای میزان عدالت در دستیابی به خدمات درمانی و ایجاد بستر مناسب برای تحقق این هدف که بیمهشدگان تأمیناجتماعی در زمان بیماری دغدغهای جز درد بیماری نداشته باشند، مدیرعامل سازمان تأمیناجتماعی، نظام ارجاع را بهعنوان اولین طرح از طرحهای بیستگانه تحولآفرین سازمان تأمیناجتماعی ابلاغ کرد.»
طاهرخانی ادامه داد: «با عملیاتی شدن این طرح، بیمه شدگان تأمیناجتماعی با مراجعه به پزشک عمومی در نزدیکترین مرکز درمانی تأمیناجتماعی، در کریدور درمان قرار خواهند گرفت و تا پایان پروسه درمان به مراکز واجد خدمات مورد نیازشان هدایت خواهند شد و دیگر دغدغهای در زمینه اینکه برای دریافت خدمات تخصصی به کجا مراجعه کنند و چطور موفق به اخذ نوبت شوند، نخواهند داشت.»
او تأکید کرد: «موفقیت این طرح با همراهی و اعتماد کامل بیمهشدگان به همکاران پزشک شاغل در مراکز ملکی محقق خواهد شد؛ زیرا اگر مشکلات آنها در سطوح عمومی قابل حل باشد، پزشک عمومی نسبت به درمان اقدام خواهد کرد و اگر نیازمند یک خدمت تخصصی باشند، توسط درمانگر به متخصص ارجاع خواهند شد تا در ساعت و روز تعیین شده به متخصص مراجعه و تحت درمان تخصصی قرار گیرند.»
مدیر درمان تأمیناجتماعی البرز گفت: «باید توجه داشت اگر آن خدمت تخصصی در درمانگاه محل مراجعه اولیه بیمار وجود نداشته باشد، به سایر مراکز تأمیناجتماعی استان و در صورت عدم وجود آن خدمت در استان، به مراکز تأمیناجتماعی تهران ارجاع خواهند شد تا در ساعت و روز تعیین شده برای دریافت آن خدمت تخصصی به این مراکز مراجعه کنند.»
طاهرخانی با اشاره به اجرای نظام ارجاع در استانهای البرز و تهران بهعنوان پایلوت طرح، افزود: از تاریخ چهارم شهریور امسال سامانه نظام ارجاع داخلی سازمان تأمیناجتماعی در مراکز درمانی تأمیناجتماعی استان البرز راهاندازی شده است و بیماران از خدمت مذکور بهرهمند میشوند.»
وی ادامه داد: «با توجه به فرایندهای ارجاع ، بیمار از مراکز درمانی فاقد تخصص مورد نظر به ترتیب به مراکز درمانی استان البرز و در صورت عدم وجود تخصص به مراکز معین استان در استان تهران ارجاع میشوند.»
تاریخچه اجرای طرح
نظام ارجاع داخلی سازمان تأمیناجتماعی از شهریور سال ۱۳۹۱ در تمامی مراکز درمانی ملکی این نهاد کلید خورد و سازمان در این سال با ارسال یک دستورالعمل به سراسر کشور، نحوه اعزام بیمار و سلسله مراتب آن را اعلام کرد.
براین اساس، انتقال بیماران در هر استان چارچوب و ضوابطی داشت که اکنون نیز رعایت میشود. در این روند، اولویت ارجاع بیمار با مراکز درمانی طرف قرارداد مانند بیمارستانهای دولتی و خصوصی آن استان محل ارجاع بیمار درنظر گرفته میشود. در صورت نبود امکانات درمانی استان محل زندگی، برای بیماران از محدوده تعیین شده ارجاع بیمار هر استان که شامل ۷ منطقه معین است، پذیرش گرفته میشود. شهرهای مشهد، شیراز، اصفهان، تبریز، اهواز و کرمانشاه بهعنوان مناطق مهم شناخته میشوند و هریک از مناطق معین، بیماران ارجاعی چند استان را تحت پوشش درمانی قرار میدهند. بهعنوان مثال مرکز تبریز، بیماران استانهای آذربایجانغربی، زنجان و اردبیل را زیر پوشش درمانی دارد. در نهایت اینکه بیماران به مراکز تهران ارجاع داده میشوند. طی این روند، اخذ نوبت از مراکز درمانی تهران بهصورت مستقیم میسر نیست؛ بلکه در تهران ستاد توزیع بیمار وجود دارد که هماهنگی لازم را برای پذیرش بیماران ارجاعی در مراکز درمانی ملکی انجام میدهند.
باید توجه داشت که در سال ۱۳۸۹ سامانه اطلاعات پذیرش و توزیع بیمار راهاندازی شده بود و امکان انتقال بیمار در قالب این سامانه میسر شده بود.
همچنین در مدیریت درمان استانها «اداره پذیرش و مدارک پزشکی» وجود داشت که هماهنگی امور ارجاع بیماران را انجام میداد. در بیمارستانها نیز مسئول توزیع و اعزام بیمار فعال بود که اکنون نیز این افراد در بیمارستانهای ملکی سازمان حاضر هستند و وظیفه ارائه نوبت به بیماران ارجاعی از سایر مراکز (پذیرش بیمار) و ارجاع بیماران (توزیع بیمار) به سایر مراکز را برعهده دارند.
ارجاع بیماران به سایر مراکز نیازمند مدارکی است؛ برای این بیماران، ابتدا صورتجلسه شورای پزشکی تشکیل میشود که در این صورتجلسه مواردی مانند مشخصات بیمار، نوع بیماری، علت ارجاع بیمار، نوع وسیله نقلیه مناسب جهت انتقال بیمار و تعداد همراهان او ثبت میشود و به تایید پزشک متخصص معالج تامین اجتماعی میرسد.
سپس استحقاق درمان بیمار از طریق سامانه تحت «وب» اخذ میشود و تصویر مدارک بیمار به همراه سایر اطلاعات مورد نیاز در سامانه پذیرش و توزیع بیمار قرار داده شده و در شهرستان مقصد پس از اخذ نوبت و تایید، بیمار اعزام میشود.
پیش از این مرکز پذیرش و توزیع بیمار، فرمهایی را در اختیار بیماران قرار میداد تا توسط بیماران تکمیل شود و آنها میتوانستند با ارائه فرمهای مذکور به شعب بیمهای، هزینههای رفتوآمد خود را دریافت کنند و مهمتر اینکه از طریق این فرمها، فرانشیز بستری بیماران در مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی در برخی موارد تا ۵۰ درصد کاهش مییافت یا صفر میشد. پس از الکترونیک شدن خدمات تأمیناجتماعی انجام این مراحل نیز در قالب سامانه امکانپذیر شد.
او افزود: «موارد مختلفی وجود دارد که بهرغم در دسترس بودن یک خدمت، مانع از رسیدن و دستیابی به آن خدمت میشود که مهمترین آن قرارگرفتن بیماران پشت درهای بسته «تکمیل ظرفیت» خدمات تخصصی و فوقتخصصی است. ارائه اینگونه خدمات در همه مراکز، اعم از بخشهای دولتی و نیز خصوصی محدودیت دارد؛ تا حدی که بعضا نیازمندان واقعی یک خدمت تخصصی، با وجود اینکه آن خدمت در جغرافیای زندگیشان وجود دارد، اما هرگز موفق به اخذ نوبت و بهرهمندی از آن خدمت نمیشوند. در نقطه مقابل، بررسیها نشان میدهد؛ بسیاری از کسانی که ظرفیتهای تخصصی را اشغال کردهاند، اساساً نیازمند آن خدمت نبودهاند و مشکلشان در سطوح دیگر قابل رفع بوده است.»
مدیر درمان تأمیناجتماعی البرز، تأکید کرد: «بر این اساس و به منظور ارتقای میزان عدالت در دستیابی به خدمات درمانی و ایجاد بستر مناسب برای تحقق این هدف که بیمهشدگان تأمیناجتماعی در زمان بیماری دغدغهای جز درد بیماری نداشته باشند، مدیرعامل سازمان تأمیناجتماعی، نظام ارجاع را بهعنوان اولین طرح از طرحهای بیستگانه تحولآفرین سازمان تأمیناجتماعی ابلاغ کرد.»
طاهرخانی ادامه داد: «با عملیاتی شدن این طرح، بیمه شدگان تأمیناجتماعی با مراجعه به پزشک عمومی در نزدیکترین مرکز درمانی تأمیناجتماعی، در کریدور درمان قرار خواهند گرفت و تا پایان پروسه درمان به مراکز واجد خدمات مورد نیازشان هدایت خواهند شد و دیگر دغدغهای در زمینه اینکه برای دریافت خدمات تخصصی به کجا مراجعه کنند و چطور موفق به اخذ نوبت شوند، نخواهند داشت.»
او تأکید کرد: «موفقیت این طرح با همراهی و اعتماد کامل بیمهشدگان به همکاران پزشک شاغل در مراکز ملکی محقق خواهد شد؛ زیرا اگر مشکلات آنها در سطوح عمومی قابل حل باشد، پزشک عمومی نسبت به درمان اقدام خواهد کرد و اگر نیازمند یک خدمت تخصصی باشند، توسط درمانگر به متخصص ارجاع خواهند شد تا در ساعت و روز تعیین شده به متخصص مراجعه و تحت درمان تخصصی قرار گیرند.»
مدیر درمان تأمیناجتماعی البرز گفت: «باید توجه داشت اگر آن خدمت تخصصی در درمانگاه محل مراجعه اولیه بیمار وجود نداشته باشد، به سایر مراکز تأمیناجتماعی استان و در صورت عدم وجود آن خدمت در استان، به مراکز تأمیناجتماعی تهران ارجاع خواهند شد تا در ساعت و روز تعیین شده برای دریافت آن خدمت تخصصی به این مراکز مراجعه کنند.»
طاهرخانی با اشاره به اجرای نظام ارجاع در استانهای البرز و تهران بهعنوان پایلوت طرح، افزود: از تاریخ چهارم شهریور امسال سامانه نظام ارجاع داخلی سازمان تأمیناجتماعی در مراکز درمانی تأمیناجتماعی استان البرز راهاندازی شده است و بیماران از خدمت مذکور بهرهمند میشوند.»
وی ادامه داد: «با توجه به فرایندهای ارجاع ، بیمار از مراکز درمانی فاقد تخصص مورد نظر به ترتیب به مراکز درمانی استان البرز و در صورت عدم وجود تخصص به مراکز معین استان در استان تهران ارجاع میشوند.»
تاریخچه اجرای طرح
نظام ارجاع داخلی سازمان تأمیناجتماعی از شهریور سال ۱۳۹۱ در تمامی مراکز درمانی ملکی این نهاد کلید خورد و سازمان در این سال با ارسال یک دستورالعمل به سراسر کشور، نحوه اعزام بیمار و سلسله مراتب آن را اعلام کرد.
براین اساس، انتقال بیماران در هر استان چارچوب و ضوابطی داشت که اکنون نیز رعایت میشود. در این روند، اولویت ارجاع بیمار با مراکز درمانی طرف قرارداد مانند بیمارستانهای دولتی و خصوصی آن استان محل ارجاع بیمار درنظر گرفته میشود. در صورت نبود امکانات درمانی استان محل زندگی، برای بیماران از محدوده تعیین شده ارجاع بیمار هر استان که شامل ۷ منطقه معین است، پذیرش گرفته میشود. شهرهای مشهد، شیراز، اصفهان، تبریز، اهواز و کرمانشاه بهعنوان مناطق مهم شناخته میشوند و هریک از مناطق معین، بیماران ارجاعی چند استان را تحت پوشش درمانی قرار میدهند. بهعنوان مثال مرکز تبریز، بیماران استانهای آذربایجانغربی، زنجان و اردبیل را زیر پوشش درمانی دارد. در نهایت اینکه بیماران به مراکز تهران ارجاع داده میشوند. طی این روند، اخذ نوبت از مراکز درمانی تهران بهصورت مستقیم میسر نیست؛ بلکه در تهران ستاد توزیع بیمار وجود دارد که هماهنگی لازم را برای پذیرش بیماران ارجاعی در مراکز درمانی ملکی انجام میدهند.
باید توجه داشت که در سال ۱۳۸۹ سامانه اطلاعات پذیرش و توزیع بیمار راهاندازی شده بود و امکان انتقال بیمار در قالب این سامانه میسر شده بود.
همچنین در مدیریت درمان استانها «اداره پذیرش و مدارک پزشکی» وجود داشت که هماهنگی امور ارجاع بیماران را انجام میداد. در بیمارستانها نیز مسئول توزیع و اعزام بیمار فعال بود که اکنون نیز این افراد در بیمارستانهای ملکی سازمان حاضر هستند و وظیفه ارائه نوبت به بیماران ارجاعی از سایر مراکز (پذیرش بیمار) و ارجاع بیماران (توزیع بیمار) به سایر مراکز را برعهده دارند.
ارجاع بیماران به سایر مراکز نیازمند مدارکی است؛ برای این بیماران، ابتدا صورتجلسه شورای پزشکی تشکیل میشود که در این صورتجلسه مواردی مانند مشخصات بیمار، نوع بیماری، علت ارجاع بیمار، نوع وسیله نقلیه مناسب جهت انتقال بیمار و تعداد همراهان او ثبت میشود و به تایید پزشک متخصص معالج تامین اجتماعی میرسد.
سپس استحقاق درمان بیمار از طریق سامانه تحت «وب» اخذ میشود و تصویر مدارک بیمار به همراه سایر اطلاعات مورد نیاز در سامانه پذیرش و توزیع بیمار قرار داده شده و در شهرستان مقصد پس از اخذ نوبت و تایید، بیمار اعزام میشود.
پیش از این مرکز پذیرش و توزیع بیمار، فرمهایی را در اختیار بیماران قرار میداد تا توسط بیماران تکمیل شود و آنها میتوانستند با ارائه فرمهای مذکور به شعب بیمهای، هزینههای رفتوآمد خود را دریافت کنند و مهمتر اینکه از طریق این فرمها، فرانشیز بستری بیماران در مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی در برخی موارد تا ۵۰ درصد کاهش مییافت یا صفر میشد. پس از الکترونیک شدن خدمات تأمیناجتماعی انجام این مراحل نیز در قالب سامانه امکانپذیر شد.
در حال بارگذاری...
