پاسخ به پرسش‌های رایج درباره کمک‌هزینه اروتز و پروتز

پروتز: وسیله‌ای است که جانشین عضو از دست رفته می‌شود. به عنوان مثال: پروتز دست، پا و چشم. اروتز: وسیله‌ای است که برای جلوگیری و تصحیح بدشکلی‌ها، یا نگهداری و ثابت کردن قسمت‌های مختلف بدن به کار می‌رود. به عنوان مثال: اروتز دست، پا و گردن. مقایسه پروتز و اروتز تفاوت اصلی پروتز و اروتز در این است که پروتز جایگزین عضو از دست رفته می‌شود، در حالی که اروتز از عضوی که دچار مشکل شده، حمایت می‌کند. پروتزها معمولاً برای جبران نقص عضوهایی استفاده می‌شوند که به طور کامل از بین رفته‌اند، در حالی که اروتزها برای حمایت از عضوهایی استفاده می‌شوند که به طور جزیی دچار مشکل شده‌اند. همچنین پروتزها می‌توانند عملکرد عضو از دست رفته را تا حد زیادی بازیابی کنند، در حالی که اروتزها فقط از عملکرد عضو حمایت می‌کنند. پروتزها معمولاً گران‌تر از اروتزها هستند. برخی از مزایای استفاده از پروتز و اروتز: پروتز و اروتز می‌توانند به افراد دارای نقص عضو کمک کنند تا استقلال خود را بازیابی کرده و به طور عادی در جامعه مشارکت داشته باشند. پروتز و اروتز می‌توانند به افراد دارای نقص عضو کمک کنند تا کارهای روزانه خود را انجام دهند، مانند راه رفتن، غذا خوردن، لباس پوشیدن و کار کردن. بیمه‌شده اختیاری هستم‌. طبق تجویز پزشک معالج برای پسر ۱۵ ساله‌ام پروتز زیر آرنج اندام فوقانی خریداری کرده‌ام. آیا سازمان تأمین‌اجتماعی به بیمه‌شدگان اختیاری هزینه این پروتز را پرداخت می‌کند؟ بله؛ یکی از تعهدات سازمان تأمین‌اجتماعی در قبال بیمه‌شدگان اختیاری‌، مثل سایر بیمه‌شدگان اجباری‌، پرداخت کمک‌هزینه وسایل پزشکی (پروتز و اروتز) به بیمه‌شده و افراد تحت تکفل قانونی اوست. تعرفه پروتز زیر آرنج اندام فوقانی‌، ۳۰ میلیون ریال است که پس از تأیید توسط شورای پزشکی تأمین‌اجتماعی به بیمه‌شده پرداخت می‌شود. البته اگر هزینه آن بر اساس فاکتور کمتر از تعرفه باشد، طبق قیمت فاکتور پرداخت خواهد شد. بیمه‌شده کارگر ساختمانی هستم‌. به علت شکستن پا در بیمارستان بستری بودم و حین عمل جراحی پروتز پلاتین در ران پای من کار گذاشته شد؛ چون هزینه قیمت پلاتین را خودم پرداخت کرده‌ام‌، آیا سازمان تأمین‌اجتماعی به بیمه‌شدگان کارگر ساختمانی این هزینه را پرداخت می‌کند؟ بله؛ کارگران ساختمانی بیمه‌شده تأمین‌اجتماعی مشمول دریافت کمک‌هزینه وسایل کمک‌پزشکی پروتز و اروتز هستند و وسایلی که در حین عمل جراحی در بدن بیمه‌شدگان کار گذاشته می‌شود و به آندوپروتز معروف است‌، هزینه این قبیل وسایل با ارائه مدارک مربوطه توسط دفاتر اسناد پزشکی سازمان تأمین‌اجتماعی محاسبه و پرداخت می‌شود. با تجویز پزشک متخصص گوش، حلق و بینی‌، قبلا ًپروتز سمعک به قیمت ۲۵ میلیون ریال خریداری و هزینه آن را طبق تعرفه مربوطه به مبلغ ۱۲ میلیون و ۶۰۰ هزار ریال از سازمان تأمین‌اجتماعی دریافت کردم. مدتی است سمعک من مفقود شده است‌. سؤالم این است آیا سازمان تأمین‌اجتماعی مجدداً هزینه آن را پرداخت می‌کند؟ خیر؛ طبق ضوابط مربوط به پرداخت هزینه وسایل کمک‌پزشکی‌، سازمان تأمین‌اجتماعی بعد از پرداخت اولیه هزینه پروتز و اروتز، در قبال شکستن و مفقود شدن و یا تعمیر وسایل کمک‌پزشکی‌، مسئولیتی نداشته و پرداخت مجدد هزینه آن‌ها موضوعیت ندارد. در حادثه ناشی از کار که در کارگاه برای من ایجاد شد، به چشم من آسیب وارد شد و چشم‌پزشک برای من عینک تجویز کرد. با توجه به اینکه تعرفه تأمین‌اجتماعی هزینه عینک مبلغ ۳ میلیون ریال است، اما قیمت عینک خریداری شده طبق فاکتور بیش از تعرفه مذکور است‌، آیا سازمان تأمین‌اجتماعی در خصوص پرداخت پروتز و اروتز در حوادث ناشی از کار راهکاری در نظر گرفته است‌؟ بله؛ در حوادث ناشی از کار که برای بیمه‌شدگان به وجود می‌آید، اگر قیمت وسایل پزشکی خریداری شده بیش از تعرفه‌های سازمان تأمین‌اجتماعی باشد، در صورت تأیید موضوع توسط کمیسیون پزشکی‌، هزینه پروتز و اروتز تا سقف تعرفه‌های سازمان هلال‌احمر پرداخت می‌شود. به علت بیماری «قوز قرنیه چشم» پزشک معالج برای من پروتز لنز تجویز کرد. آیا سازمان تأمین‌اجتماعی برای این نوع بیماری چشم هزینه لنز را پرداخت می‌کند؟ بله؛ اگر بیمه‌شده مبتلابه قوز قرنیه چشم باشد و عیب انکساری چشم از ۱۰ نمره بالاتر و قدرت انکساری دو چشم بیشتر از چهار نمره باشد، هزینه پروتز یک جفت کنتاکت لنز به مبلغ ۲ میلیون ریال به بیمه‌شده پرداخت می‌شود. البته در صورت پرداخت هزینه کنتاکت لنز، پرداخت هزینه عینک موضوعیت نخواهد داشت. ۱۵ سال است بیمه زنان خانه‌دار با نرخ ۱۸ درصد هستم. اخیراً به علت شکستگی پا دکتر معالج برای من «واکر» (عصای چهارپایه) تجویز کرده است. سازمان تأمین‌اجتماعی چه مقدار از هزینه واکر را برای من پرداخت می‌کند؟ چون بیمه‌شدگان مشاغل آزاد مشمول دریافت هزینه وسایل کمک‌پزشکی (پروتز و اروتز) نیستند و بیمه زنان خانه‌دار در قالب بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد منعقد می‌شود، لذا شما نمی‌توانید هزینه واکر را دریافت کنید. در کارگاهی که فعالیت آن ساخت و تولید مخازن بزرگ است، شاغل و بیمه‌پرداز هستم. به علت نوع فعالیت کاری سخت، مشکل کمردرد گرفته‌ام. پزشک معالج برای من تشک مواج و بریس نایت تیلور (ستون فقرات) تجویز کرده است. آیا این پروتزها جزء تعهدات سازمان تأمین‌اجتماعی است و در صورت تأیید، میزان مبلغ پرداختی چقدر است‌؟ بله؛ تشک مواج و بریس نایت تیلور یکی از وسایل کمک‌پزشکی جزء تعهدات تأمین‌اجتماعی است که بابت تشک مواج مبلغ ۱۶ میلیون ریال بعد از تأیید شورای پزشکی و برای بریس نایت تیلور مبلغ ۳ میلیون و ۵۰۰ هزار ریال پس از تأیید پزشک معتمد برای بیمه‌شدگانی که واجد شرایط دریافت پروتز و اروتز هستند، پرداخت می‌شود. مستمری‌بگیر بازنشسته تأمین‌اجتماعی هستم و برای دختر ۱۵ ساله‌ام کفش طبی تهیه کرده‌ام. آیا سازمان تأمین‌اجتماعی هزینه آن را پرداخت می‌کند؟ یکی از تعهدات سازمان تأمین‌اجتماعی در خصوص وسائل کمک‌پزشکی‌، پرداخت هزینه کفش طبی به کلیه بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی و افراد تحت تکفل آن‌ها (به استثناء بیمه‌شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد و مستمری‌بگیرانی که از مستمری ماهیانه آنها به جاری دو درصد درمان‌، حق سرانه درمان کسر می‌شود و بیمه‌شدگان شاغل در کارگاه‌های مشمول قرارداد پورسانتاژ) است. هزینه این وسیله کمک‌پزشکی با توجه به نوع کفش صرفاً با تجویز پزشک معالج و فاکتور خرید به شرح زیر پرداخت می‌شود: کفش گلاب فوت (شماره کفش زیر ۲۰) مبلغ ۲ میلیون و ۵۰۰ هزار ریال - کفش طبی (شماره ۲۱ الی ۳۰) مبلغ یک میلیون و ۱۵۰ هزار ریال - کفش طبی (شماره ۳۱ الی ۳۵) مبلغ یک میلیون و ۲۵۰ هزار ریال - کفش طبی (شماره ۳۶ به بالا) مبلغ یک میلیون و ۵۰۰ هزار ریال - کوتاهی کفش (از یک تا سه سانت) هر سانت ۳۰۰ هزار ریال - کفی پنجه (به صورت کفش داخلی) ۳ میلیون و ۵۰۰ هزار ریال - یک لنگه کفش داخلی (کوتاهی از یک تا سه سانت) مبلغ یک میلیون و ۶۰۰ هزار ریال - یک لنگه کفش داخلی (کوتاهی تا ۱۲ سانت) مبلغ ۲ میلیون و ۷۰۰ هزار ریال. توضیح اینکه اقلام با تعرفه کمتر از ۲ میلیون ریال نیازی به تأیید پزشک معتمد تأمین‌اجتماعی ندارد، اما از ۲ میلیون ریال تا ۵ میلیون ریال باید توسط پزشک معتمد تأیید شود. مقرری‌بگیر بیمه بیکاری هستم. اخیراً پزشک معالج گوش، حلق و بینی برای من سمعک تجویز کرده است. آیا سازمان تأمین‌اجتماعی به مقرری‌بگیران بیمه بیکاری هم کمک‌هزینه سمعک پرداخت می‌کند؟ غیر از افرادی که در قالب بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد بیمه‌شده و بیمه‌شدگانی که در کارگاه‌های دارای قرارداد پورسانتاژ شاغل هستند و همچنین مستمری‌بگیرانی که از مستمری ماهیانه آنها به جای دو درصد درمان، حق سرانه درمان کسر می‌شود سایر بیمه‌شدگان سازمان تأمین‌اجتماعی همراه با افراد تحت تکفل خود از جمله مقرری‌بگیران بیمه بیکاری مشمول دریافت کمک‌هزینه وسایل پزشکی (پروتز و اروتز) هستند. سمعک نیز یکی از این وسایل است که پس از تأیید شورای پزشکی تأمین‌اجتماعی و طبق آخرین تعرفه برای یک گوش به مبلغ 12 میلیون و 600 هزار ریال برای شما مقرری‌بگیر بیمه بیکاری قابل پرداخت است. در کارگاهی از مناطق محروم کشور شاغل و حق‌بیمه‌ام به طور مرتب توسط کارفرما پرداخت می‌شود. تصمیم دارم یک دست پروتز دندان کامل برای خودم انجام دهم. با توجه به اینکه جهت پرداخت هزینه آن توسط سازمان تأمین‌اجتماعی لازم است پروتز دندان به تأیید دندانپزشک معتمد تأمین‌اجتماعی برسد، در منطقه ما که دندانپزشک معتمد وجود ندارد، آیا سازمان تأمین‌اجتماعی بدون تأییدیه، هزینه مربوطه را پرداخت می‌کند و میزان پرداختی آن چقدر است؟ بر اساس بخشنامه صادره، در مناطق محروم کشور در صورت عدم دسترسی به دندانپزشک معتمد ، تأیید پروتز دندان توسط سایر پزشکان معتمد نیز بلامانع است. مبلغ پرداختی برای یک دست دندان کامل نیز 20 میلیون ریال و جهت نیم‌دست دندان (یک فک) 10 میلیون ریال است. بیمه‌شده اختیاری هستم. شش سال قبل هزینه کنتاکت لنز از تأمین‌اجتماعی دریافت کرده‌ام. مجدداً به علت بیماری (قوز قرنیه چشم) چشم پزشک کنتاکت لنز برای من تجویز کرده است. آیا سازمان تأمین‌اجتماعی هزینه آن را مجدداً پرداخت می‌کند؟ کلیه بیمه‌شدگان اجباری و بیمه اختیاری و بیمه‌های توافقی و مقرری‌بگیران بیمه بیکاری و رانندگان و مستمری‌بگیران و افراد تحت تکفل قانونی آنها (به غیر از بیمه‌شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد و بیمه‌شدگان شاغل در کارگاه‌های مشمول قرارداد پورسانتاژ و مستمری‌بگیرانی که از مستمری آنها طبق ماده (89) قانون به جای دو درصد درمان ، حق سرانه درمان کسر می‌شود) مشمول دریافت کمک‌هزینه وسایل کمک‌پزشکی (پروتز واروتز) هستند. کنتاکت لنز نیز یکی از این وسایل است که هر پنج‌ سال یک‌بار پرداخت می‌شود و چنانچه بیمه‌شده (مثل شما) به قوز قرنیه چشم مبتلا و یا مجموع عیب انکساری دو چشم از 10 نمره بالاتر و یا اختلاف قدرت انکساری دو چشم بیش از چهار نمره باشد، هزینه یک جفت کنتاکت لنز بعد از تأیید پزشک معتمد سازمان تأمین‌اجتماعی به مبلغ 2 میلیون ریال پرداخت می‌شود. لازم به یاد آوری است در صورت پرداخت کنتاکت لنز، اگر عینک نیز تجویز شود، بهای پروتز عینک قابل پرداخت نخواهد بود. راننده تاکسی و بیمه‌شده تأمین‌اجتماعی هستم. در یک عمل جراحی که انجام داده‌ام یک قطعه پلاتین خریداری و در پایم کار گذاشته شد. آیا سازمان تأمین‌اجتماعی هزینه آن را همانند سایر پروتزها پرداخت می‌کند؟ چگونگی بررسی و پرداخت وسایل کمک‌پزشکی که در حین عمل جراحی در بدن بیمار کار گذاشته می‌شود و به (آندو پروتز) معروف هستند، در چارچوب ضوابط مربوطه به عهده اسناد پزشکی سازمان تأمین‌اجتماعی است؛ لذا شما باید همراه با مدارک مربوطه به دفتر اسناد پزشکی تأمین‌اجتماعی مراجعه کنید.