پزشکـان دیگـر تخصص نمی‌خواهند

دانشجویان پزشکی با بیشتر رشته‌های تخصصی در طول دوره عمومی ‌آشنا می‌شوند، اما از برخی رشته‌ها شناخت کمتری پیدا می‌کنند؛ از این رو گاهی انتخاب رشته تخصصی برای پزشکان امری دشوار است. اگرچه فرایند انتخاب رشته در سال‌های اول پزشکی آغاز می‌شود، اما در این میان مسائل مختلفی بر آن تأثیرگذار است، خصوصاً در کشور ما که انتخاب رشته بر اساس نمره یک امتحان جامع صورت می‌گیرد. در ایران تحقیقات زیادی در مورد عوامل تأثیرگذار در انتخاب تخصص پزشکی انجام نشده یا نمونه‌های آماری در گستره کشور نبوده؛ در حالی که این موضوع در برخی کشورها از منظر پژوهشی با جدیت بررسی شده است. برای مثال نتایج یک پژوهش در آمریکا نشان داد ۱۴ معیار کلی برای انتخاب رشته در دانشجویان وجود دارد که شامل: خلاقیت، درآمد خوب، تنوع فعالیت‏ها، امنیت شغلی، استقلال، قدرت تصمیم‌گیری، پرستیژ اجتماعی، تکمیل کار، کار با مردم، کار کردن با دست، کار کردن با فکر، مراقبت از مردم، داشتن اوقات فراغت کافی طی رزیدنتی و پس از آن، تشویق بیماران و دیگران است. به این ترتیب می‌توان گفت علاوه بر توانایی‏‌ها و استعدادهای فیزیکی، شخصیت و منافع مالی نقش مهمی ‌در انتخاب رشته تخصصی پزشکان دارد. افرادی که ارتباط طولانی با بیماران را دوست دارند، رشته‌های داخلی، کودکان و زنان را انتخاب می‌کنند. گروهی که مایل به کسب سریع نتایج درمانی باشند، جراحی، پوست و بیهوشی برایشان مناسب است. روانپزشکان افرادی کنجکاو و با سؤالات بدون پاسخ فراوان هستند و جراحان افراد مصمم و فعال را شامل می‌شوند. بنابراین برای انتخاب رشته لازم است فرد، شناخت کاملی از خود و رشته‌های مختلف داشته باشد تا بتواند انتخاب درستی انجام دهد. در این راه منابع و آمار مختلف داخلی و بین‌المللی نیز کمک می‌کند تا چشم‌انداز مناسبی ایجاد شود. در مقاله‌ای که تحت عنوان «ترجیحات دانشجویان پزشکی عمومی برای انتخاب رشته تخصصی چگونه شکل می‌گیرد؟» توسط مهدی حیدری و همکارانش در پاییز سال ۱۳۹۸ منتشر شد؛ تحقیق از دانشجویان سال آخر پزشکی عمومی ‌دانشگاه علوم پزشکی اصفهان نشان می‌دهد یکی از مهمترین چالش‌های پـیش روی دولت در بخش سلامت توزیع ناعادلانه منابع است. در عین حال با بررسی اجمالی وضع بهداشت و درمان کشور به وضوح بر این موضوع واقف می‌شویم که ساکنان شهرهای مرکز استان از امکانات بهداشتی بهتری نسبت به شهرهای غیرمرکز استان و روستاها بهره‌مندند. هرچند در بخشی از مناطق کم‌برخوردار کشور احداث مراکز درمانی به بهبود خدمت‌رسانی منجر شد، اما اکنون برخی از آنها با چالش کمبود پزشک مواجه‌ هستند. در برخی از مناطق محروم مراکز درمانی احداث شده اما همچنان با کمبود متخصص مواجه هستند. حتی با وجود دسترسی به امکانات بهداشتی مناسب برخی از ساکنان شهرهای مرکز استان و بسیاری از بیماران شهرها و روستاهای کشور در محل زندگی به خدمات تخصصی دسترسی ندارند و برای بهره‌مندی از خدمات درمانی مناسب به بیمارستان‌هایی چون امام خمینی (ره) تهران مراجعه می‌کنند. پزشک، چگونه متخصص می‌شود؟ در نظام آموزش ایران، اگر فردی بخواهد پزشک عمومی‌ شود باید هفت سال را در دانشگاه و بیمارستان با شیفت‌های متعدد بگذراند. اگر هر پزشک عمومی ‌مایل به ادامه تحصیل در یکی از تخصص‌های پزشکی باشد، حداقل نیمی ‌از طرح دو ساله تعهد خدمت اجباری خود در یکی از مناطق تعیین شده وزارت بهداشت را باید گذرانده باشد تا بتواند وارد تخصص‌های پزشکی شود. همچنین طول دوره تخصص‌های پزشکی بین سه تا پنج سال است و شرکت در آن از طریق آزمون دستیاری پزشکی که توسط وزارت بهداشت برگزار می‌شود، امکان‌پذیر خواهد شد و علاقه‌مندان واجد شرایط می‌توانند با ثبت‌نام در این آزمون‌، رشته‌های تخصصی را انتخاب و در نهایت در یکی از آنها گزینش شوند. به این ترتیب طولانی بودن سال‌های تحصیل یکی از عوامل مختلفی است که باعث می‌شود بسیاری از پزشکان عمومی‌ عطای تخصص را به لقای آن ببخشند و به عنوان پزشک عمومی ‌زندگی حرفه‌ای خود را ادامه دهند. چالش مهمی‌ که حیدری، کیوان‌آرا و معینی بر آن تأکید دارند، یکی از محورهای اصلی نشست آلماتا در سال ۲۰۰۰ بود: «توزیع عادلانه نیـروی انسانی» با توجه به اینکه پزشکان یکی از نیروهای انسانی متخصص در بخش سلامت هستند تخصیص بهینه پزشکان بین گرایش‌های مختلف همواره از چالش‌های مهم پیش روی سیاستگذاران بخش سلامت بوده است. در حال حاضر الگوی بیماری‌ها بـه تـدریج تغییر یافته و شـیوع بیماری‌های مزمن بیشـتر شده است. این موضوع، لزوم بهره‌گیری بیشتر از طب پیشگیری و تخصص‌های مراقبت‌های اولیه را خاطرنشان می‌سازد. این تخصص‌ها عمدتاً شامل پزشکی خانواده، داخلی، اطفال، زنان و زایمان، طب سالمندی، طب اورژانس و جراحی عمومی می‌شوند. شواهد علمی نشان می‌دهد اثربخشی بیشتر فعالیت در ایـن حیطه‌ها نسـبت بـه تخصص‌های درمانی نظیر جراحی زیبایی، رادیولوژی که اثر کمتری بر ارتقاء سلامت دارند، می‌تواند جامعه را به سـمت توزیـع عادلانه سلامت و در نتیجه بهبـود وضعیت سلامت مردم سوق دهد.» بی‌میلی به تخصص یکی از آخرین پژوهش‌های انجام شده در این‌ خصوص که «کامران باقری لنکرانی» و همکارانش با عنوان‌ «علت عدم تمایل ورود به دوره دستیاری در بین پزشکان عمومی در ایران» در زمستان سال ۱۴۰۰ منتشر کردند عدم تمایل برای ورود به دوره دستیاری پزشکی را یکی از چالش‌های مهم نظام سلامت ایران دانسته‌اند. یافته‌های این تحقیق نشان می‌دهد مشارکت‌کنندگان از شرایط حاکم بر پزشکی عمومی و دوره دستیاری، ناراضی و نسبت به آینده، نگران هستند. در مقدمه این مقاله آمده است: «ایران در سال ۲۰۱۶ به ازای هر صد هزار نفر جمعیت ۴۶ پزشک متخصص داشته و در سال ۲۰۲۶ به ازای همین جمعیت به ۶۳ پزشک متخصص نیاز خواهد داشت و اگر به این نیاز پاسخ داده نشود، نابرابری جدی در ارائه و تأمین مراقبت سلامت تخصصی به وجود خواهد آمد. این در حالی است که بر اساس همین پژوهش روند فعلی تربیت دستیار تخصصی این فرضیه را تقویت می‌کند.» این پژوهشگران ادامه می‌دهند: «برای حل مسأله نابرابری موجود و اشکال شدیدتر نابرابری بالقوه، نظام سلامت، نیازمند تربیت پزشک متخصص هستیم، بخشی از پزشکان عمومی که برای ورود به رشته پزشکی نیازمند مهارت‌ها و خصوصیات شخصیتی و تعهد حرفه‌ای خاص هستند تا پس از اتمام دوره با صرف هزینه- فرصت دوره تخصص، دشواری‌های امتحان ورودی دستیاری و گذراندن دوره چند ‌ساله را پشت سر بگذارند و به عنوان متخصص ادامه فعالیت دهند. انتخاب تخصص و ورود به دوره دستیاری تخصصی به عنوان یک خواسته مطلوب بین پزشکان عمومی، حتی از زمان دانشجویی تلقی می‌شود. در بین افرادی که دوره پزشکی عمومی خود را به اتمام رسانده‌اند، تقاضا برای دوره تخصص تاکنون بیش از ۵۰ درصد گزارش شده است. بر اساس یافته‌های آنها، بیشتر مطالعات در حوزه پذیرش رشته‌های تخصصی پزشکی به دلیل تقاضای بالا برای ورود به دوره تخصص بیشتر برعوامل مؤثر بر انتخاب رشته تخصصی یا عواملی که در صورت انتخاب تخصص باعث ماندگاری متخصص در مناطق محروم می‌شوند، تمرکز داشته است. هرچند روشن است که علل مختلفی بر انتخاب رشته تخصصی مؤثرند، این عوامل با توجه به شرایط اقتصادی و اجتماعی به صورت پویا در حال تغییر هستند. درآمد، عامل مهم بی‌تخصصی در کشورهای با درآمد کم و متوسط به طور کلی عوامل مؤثر بر انتخاب رشته تخصصی عوامل تعیین‌کننده شخصی، جنبه‌های تحقق زندگی، جنبه‌های شغلی تأثیرگذار، عوامل تعیین‌کننده آموزشی و تأثیرات بین فردی بوده‌اند. همچنین در نتایج پژوهش باقری لنکرانی و همکارانش درآمد به عنوان یکی از انگیزه‌های تمایل پزشکان عمومی ‌به تخصص دانسته شده که برانگیزه پزشکان عمومی ‌برای کسب تخصص تأثیر دارد: «یکی از علل ورود به دوره تخصص درآمد بالاتر متخصصان در مقایسه با پزشکان عمومی است. تفاوت درآمد بین متخصصان در مقایسه با پزشکان عمومی با دلیلی همچون طول مدت آموزش، دشواری‌های آموزشی که در طول دوره دستیاری داشته‌اند و تفاوت در توانایی قابل مشاهده شده و غیرقابل مشاهده آنها در ارائه خدمات و مراجعات بیشتر توجیه شده است. این عوامل تنها نیمی از تفاوت بین درآمد این دو گروه را توضیح می‌دهند، محتمل‌ترین توضیح برای تفاوت درآمد باقیمانده، افتراق‌هایی است که در زمان ورود باین تخصص‌ها وجود دارد. بحران‌هایی مانند بحران‌های مالی همه‌گیری کرونا، تورم و مشکلات خاص برخی کشورها مانند تحریم‌ها همگی بر روی درآماد و انتخاب تخصص تأثیر ‌گذارند.» ظرفیت‌هایی که تکمیل نمی‌شود در نتایج این تحقیق همچنین مشخص شده است: «نظام سلامت در ایران در سال‌های اخیر با مسأله تکمیل نشدن برخی رشته‌های تخصصی مواجه شده که البته در برخی دیگر از کشورها هم تجربه شده است. برای مثال تایوان، در دهه ابتدایی سال ۲۰۰۰ با وجود تعداد مناسب پزشک، با مشکل تکمیل‌ نشدن ظرفیت متخصصان زنان، بیهوشی و جراحی مواجه شد و علت انتخاب تخصص‌های خاص، فرصت‌های شغلی، ترجیحات شخصی مرتبط با توانمندی و هوش توسط دانشجویان اظهار شد. اگرچه تکمیل نشدن ظرفیت برخی رشته‌های تخصصی در ایران در گذشته هم به صورت نادر رخ داده بود، اما برای نخستین‌بار در سال تحصیلی ۱۴۰۱-۱۴۰۰ در ایران، تکمیل ‌نشدن ظرفیت به صورت گسترده در بسیاری از رشته‌های تخصصی اتفاق افتاد.» در بعضی رشته‌ها مانند طب اورژانس، حتی در برخی از دانشگاه‌های بزرگ تهران و مراکز استان، تمایل به صفر رسید یا رشته‌هایی مثل رادیولوژی که پیش از این تقاضای بالایی داشت، با عدم تمایل برای ورود مواجه شد، به نحوی که وزارت بهداشت مجبور شد برای تکمیل ظرفیت در چند نوبت اقدام به کاهش حداقل نمره قبولی کند. این مسأله یک هشدار جدی برای سیاستگذاران سلامت ایران به شمار می‌آید و فهم دلیل و زمینه‌های اجتماعی و سیاستگذارانه آن، نیازمند پژوهش‌های گسترده است. از آنجایی که در این زمینه مطالعه‌ای انجام نشده و ما فاقد یک رویکرد مفهومی نسبت به مسأله هستیم و انجام تحقیق کیفی در این زمینه ضروری به نظر می‌رسد ضروری است فهم عمیقی از مسأله یعنی عدم تمایل برای ورود به دوره دستیاری تخصصی در ایران داشته باشیم. باقری لنکرانی و همکارانش، تحقیق خود را گام نخست برای شناخت پدیده دانسته‌اند و هدف آن را صرفاً «مطالعه، واکاوی علل عدم تمایل ورود به دوره دستیاری در بین پزشکان عمومی ایران» معرفی کرده‌اند. با این وجود، در بخشی از مقاله نتیجه‌گیری کرده‌اند: «بر اساس یافته‌ها، توجه به نیازهای دانشجویان پزشکی، ایجاد تحول در آموزش پزشکی و به‌روزرسانی برنامه‌های درسی، امیدآفرینی و بهبود شرایط اقتصادی به‌ویژه حمایت مالی از پزشکانی که در مناطق محروم خدمت می‌کنند از ضرورت‌های سیاستگذاری در ایران است که در نهایت اصلاحات در انحصار نهادینه شده بر نظام سلامت در ایران با رویکرد میان‌رشته‌ای و فرا قوه‌ای پیشنهاد می‌شود. با این وجود به باور نگارندگان این مقاله نتیجه این تحقیق برای برنامه‌ریزان وسیاستگذاران منابع انسانی در سطح وزارت بهداشت بسیار کمک‌کننده خواهد بود.» گذشته از این مقاله به طور کلی محبوبیت در رتبه‌بندی تخصص‌های پزشکی به عوامل مختلفی بستگی دارد که از جمله آنها می‌توان به طول سال‌های تحصیل، سختی یا آسانی کار، تعداد شیفت‌های کاری، درآمد، جایگاه اجتماعی و آینده تخصص‌های پزشکی را می‌توان نام برد که همگی در انتخاب و پرطرفدار شدن رشته‌های مختلف مؤثر است. البته این بدان معنا نیست که بعضی از تخصص‌ها بر دیگر تخصص‌ها برتری دارند و باعث رتبه‌بندی تخصص‌های پزشکی می‌شود، یا اینکه کار تعدادی ناچیزتر از بقیه است. رده‌بندی عموماً بر اساس میزان استقبال و تقاضای داوطلبان و رتبه‌بندی تخصص‌های پزشکی صورت می‌گیرد، اما به طور کلی اگر عدم تمایل برای ورود به دوره دستیاری پزشکی یکی از چالش‌های جدید و مهم نظام سلامت کشور در نظر گرفته شود باید چاره‌ای برای آن اندیشید. چون با وجود افزایش ظرفیت پذیرش رشته‌های پزشکی و پیراپزشکی در سال‌های اخیر، روند کاهشی تمایل پزشکان عمومی‌ برای تخصص ادامه دارد و طبق نظر بعضی مسئولان و کارشناسان کمبود با پزشک، بخصوص در برخی رشته‌ها مواجه خواهیم شد؛ به نحوی که در سال‌های آیند ممکن است بازهم کمبود پزشک متخصص چالش‌ساز شود. در آینده نه‌چندان دور ما سیر صعودی افزایش سالمندان را تجربه خواهیم کرد و به متخصصان طب سالمندی و داخلی یا پزشکان خانواده بیشتری نیاز خواهیم داشت تا در فرایند پیری، مراقبت‌های پیشگیرانه، تشخیص و درمان بیماری، افراد مسن انجام دهند.