ماهیت، پیشینه و دورنمای اجرای طرح پزشک خانواده در کشور

اما از آنجا که در ماه‌های اخیر زمزمه‌هایی در خصوص گسترش طرح به سایر استان‌ها شنیده می‌شود، سازمان تامین اجتماعی که خود اولین خریدار و دومین تولید کننده خدمات درمانی در کشور می‌باشد به طور قطع متاثر از اجرا و بسط طرح در کشور بوده لذا مقتضی است که موضع سازمان در این خصوص مشخص و جهت گیری‌های آینده سازمان بر مبنای ماموریت‌های اصلی خود تعیین و برنامه ریزی‌های آتی برای همراهی مناسب با اجرای طرح صورت پذیرد.  از این رو در این گزارش پس از طرح ماهیت و پیشینه طرح پزشکی خانواده، بر اساس تجربیات به‌دست آمده در سطح استان، سعی در ارائه دورنما و چشم‌انداز آینده برنامه در کشور داشته و پیشنهاداتی برای موضع گیری و همچنین برنامه ریزی‌های آتی سازمان در این خصوص ارائه می‌نماید. ماهیت پزشکی خانواده: در سال ۲۰۰۸ سازمان جهانی بهداشت، ویژگی‌هایی را برای مراقبت‌های اولیه بهداشتی (Primary Health Care) معرفی کرد که این ویژگی‌ها عبارت بودند از: اثربخشی خدمات و ایمنی فردمحوری جامعیت و تمامیت خدمات استمرار و تداوم خدمات نقطه ورود معین برای دسترسی به مراقبت‌های سطح دوم و سوم. طرح پزشک خانواده نیز با محوریت قرار دادن این ویژگی‌ها با هدف ترویج مراقبت‌های بهداشتی، خدمات جامع و مستمر در چارچوب خانواده و جامعه و همچنین ارائه خدمات مبتنی بر بیمار در بافت خانواده و جامعه با محوریت پیشگیری از بیماری و ارتقاء سلامت در دنیا مورد توجه قرار گرفت. لازم به ذکر است که طرح پزشک خانواده در بسیاری از کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه به شیوه‌های گوناگون در حال اجرا می‌باشد؛ اما مطالعات انجام شده نشان می‌دهد که مراقبت‌های اولیه سلامت در کشورهای معدودی از ویژگی‌های فوق برخوردارند ولی گزارشات بین‌المللی نشان می‌دهد که کشورهای دارای این ویژگی‌ها، هزینه سلامت کمتری نسبت به سایر کشورها دارند. پیشینه پزشک خانواده در ایران: تأسیس خانه‌های بهداشت روستایی که در سال ۱۳۶۳ شکل گرفت نتایج مثبتی را در شاخص‌های سلامت کشور به‌ دنبال داشت، اما تغییر ساختار جمعیت و افزایش بیماری‌های مزمن، همچنین افزایش انتظارات عمومی از نظام سلامت کشور باعث شد اصلاحاتی در نظام سلامت کشور احساس شود. این اصلاحات در قالب دو موضوع طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی مطرح گردید.  در سال ۱۳۸۱ گروهی از کارشناسان وزارت بهداشت، بیمه‌ها و سازمان مدیریت و برنامه ریزی با مدیریت وزیر وقت بهداشت (دکتر پزشکیان) با هدف بازطراحی نظام سلامت، به مطالعه و ارزیابی مراقبت‌های بهداشتی پرداختند. از آنجا که دکتر پزشکیان به دنبال اجرای طرح پزشک خانواده در آذربایجان شرقی و تبریز، آشنایی کافی با طرح داشت و همچنین وعده اجرای طرح پزشک خانواده را در مجلس مطرح کرده بود، از این رو اجرای طرح را در نظام سلامت کشور مطرح و پیگیری نمود. در سال ۱۳۸۳ سیاست برنامه پزشک خانواده با هدف پوشش PHC، ارتقای بهداشت، افزایش سطح دسترسی به خدمات و کاهش پرداخت از جیب مردم در برنامه چهارم توسعه گنجانده شد. اجرای طرح در چهار استان در دستور کار قرار گرفت اما به دلیل کمبود منابع، وزارت بهداشت موفق به اجرای طرح نشد. در سال ۱۳۸۴ مجلس شورای اسلامی لایحه بودجه‌ای را تصویب کرد که این لایحه، افزایش پنج برابری اعتبارات بیمه همگانی و روستائیان را به دنبال داشت. افزایش اعتبارات در حوزه بیمه روستایی و همچنین قول بانک جهانی برای اختصاص وام برای اصلاح زیرساخت‌های بهداشتی باعث شد که طرح پزشک خانواده روستایی با بیمه همگانی تلفیق گرد. این گونه بود که رویکرد وزارت بهداشت از شهرها به سمت روستاها تغییر یافت و این اولین انحراف آشکار نظام سلامت کشور در اجرای طرح پزشک خانواده بود.  ازآنجا که متولی اجرای طرح، بیمه سلامت بود و این بیمه تمایلی به پرداخت هزینه‌های بهداشتی نداشت، اجرای طرح در روستاها نیز با چالش‌هایی مواجه گردید. پس از جدایی بیمه سلامت از وزارت بهداشت در سال ۱۳۸۳ و پیوستن به وزارت تعاون، به دلیل مشترک نبودن اهداف، تناقضات بین وزارت بهداشت و بیمه سلامت، عمیق‌تر گردید. نارضایتی روستائیان به دلیل محدودیت انتخاب در مقابل جمعیت شهری و همچنین ذهنیت شکل گرفته در وزارت بهداشت مبنی بر ناکارآمدی طرح در روستاها، اجرای طرح با سرخوردگی و اتلاف منابع مواجه شد. پس از آن در سال ۱۳۸۹ تفاهم نامه‌ای بین وزارت تعاون و وزارت بهداشت امضا شد که در آن اجرای طرح پزشک خانواده شهری در سه استان منتخب چهارمحال و بختیاری، سیستان و بلوچستان و خوزستان مطابق نسخه ۰۱ پایه ریزی گردید. طبق برنامه ریزی‌های تیم کارشناسی وزارت بهداشت، مقرر گردید طرح پزشک خانواده شهری تا پایان سال ۱۳۹۰ در کلیه شهرهای زیر بیست هزار نفر و تا پایان سال ۱۳۹۳ در کلیه کلان شهرها اجرایی گردد و به دنبال آن دستورالعمل اجرایی پزشک خانواده نسخه ۰۲ تدوین گردید. در سال ۱۳۹۱ طرح در استان‌های فارس و مازندران به صورت پایلوت آغاز و قرار بود در سال ۱۳۹۹ نیز در ۸ استان دیگر اجرایی گردد اما به دلیل برخی مشکلات و چالش‌ها، اجرای طرح تاکنون محدود به استان‌های پایلوت بوده است. چالش‌های ارزیابی درست طرح پزشک خانواده: پس از گذشت یک دهه از اجرای طرح به صورت پایلوت در دو استان فارس و مازندران، علی‌رغم انجام مطالعات متعدد، هنوز ارزیابی درست، صحیح و کاملی از اجرای طرح صورت نگرفته به همین دلیل دیدگاه‌های متفاوت و بعضاً متناقضی در خصوص طرح پزشک خانواده مطرح گردیده است. گروهی طرح را ناجی نظام سلامت کشور دانسته و برخی از ناکارآمدی و غیر اثربخش بودن طرح در کشور یاد می‌کنند و آن را موجب هدررفت منابع می‌دانند. نداشتن هدف مشخص و تدوین شده طرح، نگاه ابزاری به طرح، تفاوت اهداف عینی و ضمنی مدیران و مسئولان، شنیده نشدن نظرات کارشناسی، عدم وجود  داده‌های آماری مناسب،   تضاد و تعارض طرح با برخی منافع فردی، گروهی و صنفی و برخی عوامل دیگر باعث گردید که ارزیابی درست و بی‌طرفانه‌ای از طرح انجام نگردیده و این امر دورنمای طرح را برای تصمیم گیران و سیاست‌گذاران با هاله‌ای از ابهام همراه نموده است. از این‌رو جهت اخذ تصمیمات بهینه در مواجهه با طرح، ارائه دورنمای منطقی، واقع گرایانه و بی‌طرفانه از ضروریاتی است که باید به آن توجه نمود. به همین جهت با استفاده از تجربیات به‌دست آمده می‌توان دورنمای احتمالی طرح در بسترهای موجود در نظام سلامت کشور و همچنین ساختار فرهنگی جامعه را مطابق ذیل طرح و ترسیم نمود: دورنمای احتمالی طرح پزشک خانواده در کشور: به نظر می‌رسد اجرای طرح در مسیر استقرار، دو مقاومت مهم را در پیش رو داشته باشد: ۱- مقاومت فرهنگی   ۲- مقاومت ساختار قدرت فرهنگ تخصص گرای جامعه ما که به دنبال اخذ خدمات از گروه پزشکان متخصص و فوق تخصص می‌باشد تمایلی به مراجعه به پزشکان عمومی از خود نشان نمی‌دهد، ازسوی دیگر تعارض و تضاد منافع طرح با برخی گروه‌های صنفی از جمله گروه‌های تخصصی پزشکی که اغلب در نهادهای سیاست‌گذار، تصمیم‌گیر و اجرایی مشغول فعالیت می‌باشند، تمایلی به اجرای درست طرح در کشور نداشته از این رو زمان‌بر بودن رفع مقاومت‌های فرهنگی، همچنین ضعف یا عدم تمایل ساختار سلامت در مدیریت جامعه‌ی متخصصین، درهم تنیدگی ساختار نظام سلامت با منافع گروه‌های تخصصی پزشکی و هماهنگی ضعیف بین بخشی باعث می‌شود که اجرای طرح در کشور به راحتی و در کوتاه مدت با موفقیت همراه نگردد؛ از این‌رو به نظر می‌رسد که دورنمای احتمالی طرح چیزی جز اجرای فرسایشی و ناقص، اتلاف منابع و تحمیل هزینه و تعهدات مالی بر دوش بیمه‌ها با دستاوردهای حداقلی نباشد. علاوه بر موارد فوق، چالش‌های مهم دیگری نیز وجود دارد که در صورت مرتفع نشدن، اجرایی شدن مناسب طرح را با تردید مواجه خواهد ساخت که از مهم‌ترین آن‌ها می‌توان به موارد ذیل اشاره نمود: - فقدان منابع مالی پایدار - کمبود پزشک و نیروی انسانی مورد نیاز در برخی شهرها و استان‌ها - عدم انطباق ساختار نگرشی و آموزشی پزشکان، مدیران و جامعه با رویکرد پزشک خانواده - عدم تمایل پزشکان متخصص و فوق تخصص جهت همکاری با طرح - عدم ضمانت اجرایی جهت حضور پزشکان سطح دو در برنامه نظام ارجاع - نقص در مکانیسم‌ها و زیرساخت‌های نظارتی - پاسخگویی و ارزیابی عملکرد - نواقص مربوط به ساختار ارتباطی و الکترونیک - تبعیض در بهره‌مندی بیمه شدگان از خدمات رایگان درمان مستقیم از این رو به نظر می‌رسد در جهت اجرای موفق طرح، چالش‌های مذکور می‌بایست مدنظر و مرتفع گردیده  و موارد ذیل ملحوظ نظر سیاستگذاران و تصمیم گیران قرار گیرد: - تأمین منابع مالی پایدار و اختصاصی برای اجرای طرح - فرهنگ سازی جامعه قبل و حین اجرای طرح - اصلاح زیرساخت‌ها به‌خصوص زیرساخت‌های لازم برای پرونده الکترونیک سلامت، ارتباطات و نظام ارجاع - آموزش پزشکان عمومی و دانشجویان پزشکی در خصوص مبانی پزشک خانواده - فراهم سازی زیرساخت‌های آماری، نظارتی و پاسخگویی - اجرای هم‌زمان طرح در همه سطوح خدمات نظام سلامت (سطح یک، سطح دو و سطح سه خدمات) - تربیت و آموزش مراقبان سلامت بر اساس مبانی پزشک خانواده - درنظر گرفته شدن منافع پزشکان متخصص، پزشکان عمومی، مراقبان سلامت، ماماها و بیمه شدگان در نظام پرداخت - حفظ تناسب دریافتی پزشکان خانواده با سایر پزشکان عمومی و پزشکان اورژانس - تقویت جایگاه بیمه‌ها با برقراری نظام خرید خدمات بر اساس شاخص‌های سلامت و نظام پرداخت تعدیل شده بر مبنای این شاخص‌ها - اجرای کامل طرح هم‌زمان در شهرها و روستاها - تدوین و استقرار نظام جامع پایش عملکرد در حوزه‌های مختلف پزشک خانواده موضع سازمان تامین اجتماعی در قبال طرح در حوزه درمان غیر مستقیم: از آنجا که متولی اصلی اجرای طرح، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور می‌باشد مسئله اصلی اینجاست که چگونه بیمه تأمین اجتماعی خود را به گونه‌ای باطرح منطبق و همراه سازد که کمترین آسیب را دیده و بتواند از دستاوردهای آن نیز در راستای اهداف خود بهره ببرد. در این راستا به نظر می‌رسد که سازمان تأمین اجتماعی می‌بایست همراهی مشروطی را با اجرای طرح در وزارتخانه بهداشت داشته باشد و قبل از تعمیم به سایر استان‌ها، موارد ذیل را با وزارت بهداشت مدنظر قرار دهد: - تقبل هزینه‌های بهداشتی توسط وزارت بهداشت - نظام پرداخت سرانه تعدیل شده با شاخص‌های سلامت توسط بیمه‌ه - اجرای هم‌زمان طرح در کلیه سطوح خدمات سلامت - امکان استحقاق سنجی برخط در سامانه‌های پزشک خانواده - برقراری نظام ارجاع الکترونیک همزمان با اجرای طرح - تأمین دسترسی بیمه‌ها به داشبوردهای نظارتی - اجرای کامل طرح در مناطق روستایی و شهری به صورت هم‌زمان اقدامات سازمان در قبال اجرای طرح در حوزه درمان مستقیم: از آنجا که وزارت بهداشت در نظر دارد، طرح را به برخی از استان‌های دیگر نیز تعمیم داده و اجرایی کند از اینرو سازمان نیز جهت انطباق حداکثری مراکز درمانی ملکی خود در استان‌های مورد نظر بهتر است موارد ذیل را قبل از اجرای طرح در نظر داشته باشد: - فرهنگ سازی و اطلاع رسانی به بیمه شدگان قبل از اجرای طرح - تطابق ساختار تشکیلاتی و فضای فیزیکی مراکز درمانی ملکی به‌خصوص مراکز درمانگاهی با ساختار پزشک خانواده - پیگیری برنامه‌های آموزشی جهت پزشکان عمومی، مراقبان سلامت و ماماهای مشمول طرح - اصلاح و تغییر در محاسبه اعتبارات مزایای انگیزشی به استان‌های مشمول اجرای طرح - تأمین بسترهای ارتباطی و الکترونیک (نرم‌افزاری و سخت‌افزاری) در مراکز ملکی - تأمین دسترسی نظارتی بر عملکرد پزشکان خانواده مراکز ملکی در سامانه‌های مربوطه - لینک سامانه  بیمارستانی HIS با سامانه پزشک خانواده امید است سازمان بزرگ تأمین‌اجتماعی بتواند با ملحوظ نظر قرار دادن موارد فوق و همچنین دورنمای احتمالی طرح، نقش مهم خود را که همان کاهش بیم بیمه شدگان و همچنین تأمین خدمات درمانی با کیفیت، عادلانه و در دسترس برای بیمه شدگان را ایفا نموده و با موضع گیری‌های مناسب و هوشمندانه در این خصوص، در راستای حفظ و گسترش منافع بیمه شدگان اقدام و برنامه ریزی نماید.