نحوه پوشش خدمات درمان ناباروری/ تسهیل در عقد قرارداد پزشکان

جمال عبداله‌زاده در گفت وگو با آتیه آنلاین، ضمن تاکید بر ضرورت اهمیت و جایگاه تأمین اجتماعی درپوشش هزینه‌های درمان بیمه شدگان اظهار کرد: درمان بیمه‌شدگان سازمان در دو بخش مراکز ملکی و مراکز طرف قرارداد صورت می‌پذیرد، بدیهی است که دربخش درمان مستقیم (مراکزملکی)، سازمان پوشش هزینه بسیارمناسبی برای بیمه شدگان دارد و اگر توزیع امکانات و سطح دسترسی بیمه شدگان به انواع خدمات درمانی مورد نیاز تسهیل شود این بخش برای بیمه شدگان بسیار با ارزش و حائزاهمیت خواهد بود. وی افزود: در بخش خرید خدمت نیز که سازمان بزرگترین خریدارخدمت است، دربخش دولتی و دانشگاهی به دلیل رعایت تعرفه‌های مصوب دولتی، فشارمالی کمتری به بیمه شدگان وارد می‌شود و اگر این بخش تقویت شود به نفع بیمار و بیمه شدگان خواهد بود. این درحالی است که درمراجعه بیماربه بخش خصوصی طرف قرارداد نیز به دلیل اختلاف زیاد تعرفه بخش خصوصی و دولتی، بخش اعظم هزینه بردوش بیمار بوده و از لحاظ پوشش هزینه در این بخش، بیمه‌های پایه به دلیل کمبود اعتبارات نمی‌توانند به نحو مناسبی عمل کنند. دربحث خسارت متفرقه نیز چون ملاک بازپرداخت هزینه، تعرفه دولتی است، بیمه شدگان رضایت لازم را ندارند. سرپرست معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان کردستان با بیان اینکه در حال حاضر ۸۱۲ مرکز درمانی طرف قرارداد در استان داریم که ۳۴۹ پزشک، ۳۲ دندانپزشک، ۱۷۱ داروخانه، ۲۳۰ مرکزپاراکلینیکی (شامل آزمایشگاه‌ها، مراکز تصویربرداری چون رادیولوژی، سونوگرافی، MRI و مراکز فیزیوتراپی)، ۱۸ بیمارستان و ۱۲ درمانگاه را در برمی‌گیرد. عبداله‌زاده افزود: ازنظر تغییر تعداد مراکز طرف قرارداد، به‌تناسب افزایش تعداد فارغ‌التحصیلان انواع رشته‌های پزشکی و استقرار در استان، تعداد این مراکز نیز افزایش‌یافته است؛ به‌گونه‌ای که دریک دهه اخیر تعداد مراکز طرف قرارداد از ۵۰۰ به ۸۰۰ رسیده است. وی با اشاره به اینکه طی یکی دو سال اخیر اجرای نسخه الکترونیک موجب تسهیل در عقد قراردادها بخصوص قرارداد پزشکان که متولی اصلی تولید نسخه الکترونیکی هستند شده و میزان استقبال از عقد قرارداد را بالا برده است اظهار کرد: در استان کردستان در سال ۱۴۰۰ بالغ‌بر چهار میلیون و ۵۰۰ هزار نسخه سرپایی و حدود ۹۰ هزار سند بستری جمعاً با هزینه حدود ۳۶۹ میلیارد تومان رسیدگی و پرداخت شده است. سرپرست معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان کردستان درباره وضعیت پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد و همچنین چگونگی این پرداخت‌ها در قالب نسخه الکترونیک گفت: بسته به نوع مراکز طرف قرارداد، پرداخت مطالبات متفاوت است. به‌عنوان‌مثال تا تاریخ ۲۸ تیرماه جاری، داروخانه‌ها که گردش مالی و قسمت عمده مبالغ فروش داروی آنان نزد سازمان‌های بیمه‌گر است، در اولویت پرداخت بوده و در حال حاضر ۶۰ درصد علی‌الحساب مطالبات اردیبهشت‌ماه ۱۴۰۱ را دریافت کرده‌اند، پزشکان نیز با توجه به سیاست‌های تشویقی به‌منظور پیاده‌سازی طرح نسخه الکترونیکی ۶۰ درصد مطالبات اردیبهشت ۱۴۰۱ را دریافت کرده‌اند. عبداله‌زاده ادامه داد: مراکز پاراکلینیک مطالباتشان تا دی ۱۴۰۰ و مراکز دانشگاهی تا مهر ۱۴۰۰ را دریافت کرده‌اند. درهرحال نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک موجب تسریع در پرداختی‌ها شده و حتی بخش‌های سرپایی دانشگاه که نسخه‌نویسی الکترونیکی انجام می‌دهند مانند سایر پزشکان بخش خصوصی واریزی داشته‌اند. وی با اشاره به مدت‌زمان رسیدگی به اسناد پزشکی گفت: بر اساس شاخص‌های اعلام شده اداره کل درمان غیرمستقیم مدت‌زمان رسیدگی به اسناد بستری ۹۰ روز، سرپایی و خسارت متفرقه ۶۰ روز است که معمولاً در استان این نرم رعایت می‌شود. در مقایسه با گذشته این مدت‌زمان تفاوتی نکرده است، اما تعداد کارشناسان رسیدگی، کمتر شده‌اند. به‌عنوان‌مثال کارشناسی واحدهای پزشکان، پاراکلینیک و دارویی که قبل از پیاده‌سازی نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیکی، توسط دو نفر انجام می‌شد در حال حاضر هر واحد توسط یک کارشناس رسیدگی می‌شود. ناگفته نماند نظر به اینکه فرآیندهای معاونت خرید راهبردی تغییرات عمده‌ای داشته و اکثر رسیدگی‌های دستی اکنون به‌صورت مکانیزه و هوشمند انجام می‌شود (هرچند که کامل و ۱۰۰ درصد نیست) کارشناسان می‌بایست من‌بعد بیشتر از بعد نظارتی و صحت سنجی اسناد را بررسی و رسیدگی کنند. سرپرست معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان کردستان افزود: نحوه انجام این پروسه و تدوین دستورالعمل‌های اجرایی موردنیاز این فرآیند در حال تکمیل بوده و نیازمند آموزش‌های اختصاصی و همکاری بین واحدی ادارات معاونت خرید راهبردی است. بخشی از این آموزش‌ها در حال حاضر توسط اداره کل درمان غیرمستقیم و کارشناسان خبره استان‌ها در قالب وبینار و ویدئوکنفرانس‌ها انجام می‌پذیرد. عبداله‌زاده درباره وضعیت پرداخت خسارات در حوزه درمان بستری و سرپایی و همچنین بیماران خاص گفت: خسارت متفرقه، واحدی است در معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی که وظیفه بازپرداخت هزینه خدمات درمانی- تشخیصی آن دسته از بیمه‌شدگان را به عهده دارد که از مراکزغیرطرف قرارداد سازمان خدمات را دریافت کرده‌اند و یا بعضاً مرکز طرف قرارداد بوده ولی بنا به دلایلی هزینه آن خدمت آزاد محاسبه شده است. به‌عنوان قاعده کلی برای خدمات سرپایی (تشخیصی یا درمانی) تنها آن دسته از خدمات بازپرداخت خواهد شد که در استان محل سکونت بیمه‌شده، مراکز طرف قرارداد ارائه‌دهنده آن خدمت موجود نباشد یا به تعداد کافی وجود نداشته باشد و بیمه‌شده برای انجام آن مجبور به انتظار طولانی‌مدت شود. وی ادامه داد: در خصوص خدمات بستری تمامی خدمات غیر از مواردی که طبق ضوابط سازمان در تعهد نیست مانند خدمات زیبایی و... و. بر اساس ضوابط سازمان بازپرداخت می‌شود. لازم به ذکراست تعهدات سازمان بر اساس تعرفه‌های دولتی بوده و در بخش سرپایی ۷۰ درصد و بستری ۹۰ درصد تعرفه دولتی خدمت بازپرداخت می‌شود. سرپرست معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان کردستان با بیان اینکه در خصوص بیماران خاص که بر اساس ضوابط سازمان تنها شامل بیماران نیازمند دیالیز دائم، تالاسمی (ماژور) و هموفیلی (بیماری‌های خونریزی دهنده) می‌شود، تعهدات سازمان به‌صورت تقبل ۱۰۰ درصد هزینه خدمات درمانی و تشخیصی در تعهد، بر اساس تعرفه‌های دولتی است گفت: بدین معنی که اگر بیمار خاص به مرکز دولتی مراجعه کند از پرداخت فرانشیز معاف است و در بخش خصوصی طرف قرارداد تا سقف تعرفه دولتی به عهده سازمان بوده و بیمار تنها مابه‌التفاوت بخش دولتی با خصوصی را پرداخت می‌کند. عبداله‌زاده افزود: یک سری بیماری‌ها هم وجود دارد که جزو بیماری‌های خاص نیستند ولی سازمان برای آنان تسهیلات قائل است به‌عنوان‌مثال برای بیماران سرطانی به‌عنوان قاعده کلی ۹۰ درصد هزینه داروهای شیمی‌درمانی (در تعهد بیمه) به عهده سازمان است یا برای بیماران MS نیز ۹۰ درصد داروهای مخصوص آنان در تعهد سازمان است. برای بیماران پیوندی نیز داروهای پیوندی موردنیاز بیمار رایگان است. وی به پوشش بیمه‌ای خدمات ناباروری نیز اشاره کرد و گفت: خوشبختانه خدمات ناباروری از شهریور ۱۴۰۰ به‌طور رسمی در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر ازجمله تأمین اجتماعی قرارگرفته و ۹۰ درصد هزینه خدمات اختصاصی آنان مانند IVF، IVZ، IUI و... و. در مراکز دولتی با تعرفه دولتی به عهده سازمان بوده و در بخش خصوصی ۹۰ درصد تعرفه خدمات براساس تعرفه عمومی غیردولتی (که مقدار آن تقریباً مابین تعرفه دولتی و خصوصی است) به عهده سازمان خواهد بود. خدمات نازایی تنها موردی است که دربخش خسارت متفرقه نیز تعرفه غیردولتی بازپرداخت می‌شود. سرپرست معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان کردستان نحوه ارائه خدمات تأمین اجتماعی به بیماران کرونایی را نیز تشریح کرد و گفت: خدمات بیماران کرونایی شامل خدمات سرپایی و بستری بوده که در بخش سرپایی خدماتی چون ویزیت، داروهای تخصصی و اختصاصی، خدمات پاراکلینیکی شامل آزمایشات اختصاصی و انواع تصویربرداری‌ها را شامل می‌شود. در بخش بستری نیز کلیه خدمات موردنیاز بیمار بر اساس کمیته علمی ستاد کشوری مدیریت بیماری کرونا و گایدلاین های وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی در تعهد سازمان بوده و از شهریور ۱۴۰۰ کل هزینه بیماران کرونایی (خدمات در تعهد) که نیازمند بستری یا بستری موقت (در اورژانس) بودند به عهده سازمان بود. وی افزود: در سال ۱۴۰۰ تعداد ۹۳۵۵ مورد بستری و تعداد ۸۶۶۵ مورد نیز بستری موقت در استان در مراکز دانشگاهی انجام گرفته که هزینه‌ای بالغ‌بر ۳۹ میلیارد تومان را در پی داشته است.