تضمین سلامت بیمار، صیانت از منابع سازمان

به گزارش آتیه‌آنلاین، بی‌شک ارائه این حمایت ابتدا نیازمند انجام بررسی‌های لازم به منظور دسترسی عادلانه بیمه‌شدگان به مزایای بزرگترین سازمان بیمه‌گر کشور است و این مهم به دست پزشکان معتمد تحقق می‌یابد. این پزشکان با بررسی مجدد مدارک پزشکی و انجام معاینات، در صورت ذی‌حق بودن بیمه‌شدگان، مُهر تأیید دریافت کمک‌هزینه ایام بیماری و کمک‌هزینه اروتز و پروتز را صادر می‌کنند. با توجه به گسترش پوشش بیمه‌ای تأمین‌اجتماعی، حمایت‌های بیمه‌ای نیز فزونی یافته؛ به نحوی که در سال ۱۴۰۰ تعداد ۸۱۰ هزار و ۸۹۱ سند برای برخورداری از غرامت دستمزد ایام بیماری و حدود ۷۷۸ هزار سند برای برخورداری از خدمات اروتز و پروتز صادر شده که ارائه این میزان خدمات از سوی پزشکان معتمد، نیازمند صرف وقت و دقت‌ نظر لازم است. درباره وظایف این پزشکان، نحوه عملکرد و چالش‌های حرفه‌ای آن‌ها با دکتر مجتبی ولی، رییس مرکز بهداشتی درمانی شهید ممی‌زاده تبریز و پزشک معتمد شعبه (۲) تأمین‌اجتماعی این شهر به گفت‌وگو نشستیم. پزشکان معتمد چه وظایفی برعهده دارند و چه اقداماتی انجام می‌دهند؟ در یک توصیف کلی می‌توانم بگویم پزشکان معتمد بررسی استراحت‌ها و معذوریت‌های پزشکی بیمه‌شده اصلی را که در یک سال کمتر از ۶۰ روز باشد، برعهده دارند و موارد بیش از ۶۰ روز به شورای پزشکی احاله می‌شود. همچنین بررسی تهیه وسایل کمک‌پزشکی (اروتز و پروتز) نیز برعهده پزشکان معتمد قرار دارد که حسب مورد، خرید وسایل مذکور را به منظور برخورداری از پوشش بیمه‌ای تأیید یا رد می‌کنند. با این توصیف، گستره مسئولیت شما بسیار وسیع است. بیشترین بار مراجعه نزد پزشک معتمد شامل چه مواردی است؟ علت مراجعه به پزشکان معتمد موارد گوناگونی را دربر دارد. در فصول سرد سال بررسی بیماری‌های شایع مانند سرماخوردگی و آنفولانزا و در فصول گرم بیماری‌های دستگاه گوارش، بیشترین عامل مراجعه بیمه‌شدگان به پزشک معتمد برای برخورداری از مرخصی استعلاجی است. علاوه بر آن، انجام اعمال جراحی‌های الکتیو و نیز استراحت‌های پزشکی حوادث ناشی از کار یا غیر ناشی از کار نیز عمده علت مراجعه به پزشک معتمد را تشکیل می‌دهد. در همه‌گیری کرونا، بررسی استراحت‌های پزشکی بستری یا سرپایی بسیار رایج بود، اما با توجه به شیوه‌نامه‌های بهداشتی و مطرح شدن بحث قرنطینه بیماران، سازمان آیین‌نامه‌هایی را به منظور تسهیل مراجعه‌کننده‌ها به پزشک معتمد تدوین و ابلاغ کرد. بر این اساس افراد دارای تست مثبت کرونا برای بهره‌مندی از مرخصی استعلاجی، نیازی به مراجعه به پزشکان معتمد نداشتند. در آن مقطع چنین مصوباتی سبب تسهیل در روند امور و کاهش مشکلات بیمه‌شدگان شد که اقدامی بجا و مؤثر بود؛ زیرا اگر این اتفاق رخ نمی‌داد، مراجعه بیماران و تردد آن‌ها در شهر سبب انتشار ویروس شده و از طرفی شرایط استراحت بیماران مختل می‌شد. از سوی دیگر، با توجه به ارائه مدارک مثبت آزمایشگاهی توسط مراکز پاراکلینیک، بررسی مجدد توسط پزشک معتمد ضرورتی نداشت. استراحت‌های پزشکی بر اساس شیوع سویه‌های کرونا در دوره‌های پیک بیماری از سه هفته استراحت و قرنطینه آغاز و با فروکش کردن کرونا تا پنج روز استراحت و قرنطینه را دربر می‌گرفت. آمار مراجعه‌کننده‌ها به پزشک معتمد چه میزان است؟ ابتدا لازم است توضیح دهم آمار مراجعه به پزشکان معتمد، به طور مستمر منعکس و ماهیانه جمع‌آوری می‌شود؛ بنابراین به طور مشخص معلوم می‌شود که چه تعداد افراد با چه تعداد روز، درخواست مرخصی داشته‌ و چه تعداد روز مرخصی تأیید شده است. این آمار به تفکیک موارد بستری و سرپایی مورد مداقه قرار می‌گیرد. به طور متوسط می‌توان گفت ماهانه حدود ۱۲۰ تا ۱۵۰ نفر مراجعه به پزشک معتمد در شعبه (۲) تبریز انجام می‌شود. جا دارد اشاره کنم، سامانه کمیسیون‌های پزشکی که سال گذشته به بهره‌برداری رسید، دسترسی به آمار مراجعه‌کننده‌ها را تسهیل کرده است. ایفای وظایف شما به عنوان پزشک معتمد، چقدر زمان‌بر است و اهمیت این خدمت‌رسانی را چگونه ارزیابی می‌کنید؟ انجام معاینات برای هر بیمار به طور متوسط ۱۰ تا ۲۵ دقیقه به طول می‌انجامد و این امور بر اساس نوع بیماری و تکمیل یا ناقص بودن مدارک زمان متفاوتی را دربر می‌گیرد. باید توجه داشت پزشکان معتمد، نقش ثانویه در تشخیص بیماری دارند؛ زیرا بیمار قبلاً در یک مرکز درمانی تحت معاینات پزشکی قرار گرفته و اقدامات درمانی برای او انجام شده و به تبع آن اقدامات، مدت زمان معذوریت برای او تعیین شده است. در نتیجه می‌توان گفت، پزشک معتمد دارای مسئولیت دوگانه است؛ هم باید تضمین‌کننده وضعیت سلامت بیمار باشد و نیز به عنوان بازوی تأمین‌اجتماعی از منابع سازمان صیانت کرده و از تحمیل هزینه‌های اضافه به دلیل معذوریت‌های غیرلازم جلوگیری کند. به سامانه کمیسیون‌های پزشکی اشاره کردید. خدمات الکترونیک چه نقشی در تسهیل فرایند امور پزشک معتمد دارد و در این راستا، شما با چه مسائلی مواجه هستید؟ در سال‌های اخیر با الکترونیک شدن خدمات تأمین‌اجتماعی و غیرحضوری شدن این خدمات، نیاز به مراجعه مستقیم به شعبه برای ارسال مدارک پزشکی به منظور استفاده از مرخصی‌های استعلاجی برطرف شد. در حال حاضر بیمه‌شدگان مدارک پزشکی خود را در سامانه خدمات غیرحضوری یا اپلیکیشن «تأمین من» بارگذاری می‌کنند و این مدارک از سوی کارشناسان شعب به سامانه کمیسیون‌های پزشکی ارسال می‌شود. اما روند بررسی مدارک و اطلاعات، بعضاً با مشکلاتی مواجه است؛ به‌ویژه در مواردی که دوران بیماری سپری شود و علائم یا شواهد مربوط به آن از بین برود یا کاهش پیدا کند. برای مثال بیماری که بخیه درمان جراحات او از بین برود و آثار آن باقی نماند، تأیید استراحت پزشکی او نیازمند مداقه بیشتر می‌شود. یا اینکه بیمه‌شده مدارک خود را به طور کامل ارسال نکند یا حتی در مراجعه حضوری نیز نقص مدرک داشته باشد که در این صورت اگر بیمار در یک مرکز درمانی بستری شده باشد تا دریافت کپی مدارک از مرکز مذکور، رسیدگی به امور او با تأخیر مواجه می‌شود. به طبع، اگر درخواست یا مراجعه بیمار به‌ موقع انجام شود، روند رسیدگی به امور او نیز آسان‌تر می‌شود. مسائلی را که اشاره کردید، بیشتر به جنبه‌های رفتاری بیماران بازمی‌گردد. ارائه خدمت در قالب خدمات الکترونیک دارای چه مسائلی است؟ باید بگویم بسیاری از مسائل این حوزه به زیرساخت‌های آن بازمی‌گردد. امروزه خدمات الکترونیک پدیده‌ای به هم پیوسته است و ضرورت اتصال سامانه‌های گوناگون برای حصول نتیجه وجود دارد. با توجه به تعدد ارتباطی چنانچه هر یک از سامانه‌ها با تأخیر یا اشکال مواجه شود، روند امور را برهم می‌زند. برای مثال؛ ارسال پیامک به زیرساخت‌های مخابرات مربوط است. برای توضیح باید اشاره کنم روند تقاضای مرخصی استعلاجی اینگونه است که پس از ثبت تقاضا در سامانه خدمات غیرحضوری برای افراد پیامک اطلاع‌رسانی فرستاده می‌شود؛ مبنی بر اینکه به کدام پزشک معتمد همراه با مدارک مراجعه کنند. بعضاً مشاهده می‌شود به دلیل تأخیر در ارسال پیامک و مراجعه بیمار، آثار بیماری برای بررسی مجدد پزشک معتمد از بین می‌رود و تعیین مدت زمان معذوریت با سختی انجام شود. این تأخیر عوامل متعددی دارد. ممکن است شماره موبایل ثبت‌شده فرد در سامانه تغییر کرده باشد یا به دلیل بلوک پیام‌های تبلیغاتی و نیز خاموش بودن دستگاه موبایل به مدت سه روز، پیامک مورد نظر دریافت نشود. از طرفی، مسائل مربوط به قطعی و کندی اینترنت نیز وجود دارد. برای رفع این مسائل با تعاملی که با کارگزاری‌ها و شعب داریم، درخواست کرده‌ایم تا متقاضیان پس از گذشت ۴۸ ساعت از زمان ثبت تقاضا، چنانچه پیامک دریافت نکنند، به طور حضوری به شعب برای هدایت به پزشک معتمد، مراجعه کنند. علاوه بر زیرساخت‌های ارتباطی، خود سامانه خدمات غیرحضوری تأمین‌اجتماعی نیز در ابتدای کار دارای کاستی‌ها و ایراداتی بود و سبب می‌شد تا برخی از اطلاعات به درستی قابل استخراج نباشد؛ اما طی زمان و با ارائه پیشنهادات، اصلاحاتی در سامانه ایجاد شده و اکنون ارتقای زیادی پیدا کرده است. مهمترین چالش حرفه‌ای شما کدام است؟ مسائل کوچک و بزرگ بسیاری وجود دارد، اما معتقدم اگر میان عوامل گوناگون دخیل در حوزه مرخصی‌های استعلاجی شامل بیمه‌شده، امور بیمه‌ای تأمین‌اجتماعی، پزشک معتمد و پزشکان معالج تعامل پایا و پویایی وجود داشته باشد که بتوانند فرایندها را سریع‌تر انجام دهند، عوامل با چالش و مشکلات کمتری مواجه می‌شوند. برخی از مسائل حوزه مرخصی‌های پزشکی ناشی از عدم آشنایی بیمه‌شدگان با قوانین و مقررات مربوط به این حوزه است. برای مثال عمل‌های جراحی زیبایی علاوه بر اینکه از پوشش بیمه‌ای برخوردار نیست، امکان استفاده از مرخصی استعلاجی نیز ندارد. برخی جراحی‌های دیگر مانند عمل‌های لازک چشم هرچند تحت پوشش بیمه قرار ندارد، اما از حدود یک‌سال‌ونیم قبل به مدت ۱۰ روز امکان استفاده از مرخصی استعلاجی فراهم شده است. در مجموع می‌توان گفت، پاسخ منفی به برخی از بیماران مبنی بر عدم امکان استفاده از معذوریت‌های پزشکی، سبب ایجاد نارضایتی می‌شود که پزشکان معتمد در تیررس آن قرار دارند.