بودجه سلامت ۱۴۰۵؛ وقتی درمان سهم پیشگیری را خورد

لایحه بودجه ۱۴۰۵ در حوزه سلامت با پیش‌بینی اعتباری معادل 10 همت نسبت به قانون بودجه ۱۴۰۴ (که حدود هشت همت بوده، افزایش حدود ۲۵ درصدی دارد. با این حال، بررسی ساختار بودجه نشان می‌دهد که رشد منابع عمدتاً در امتداد الگوی قبلی توزیع شده و تغییر معناداری در اولویت‌بندی بین درمان و پیشگیری و نیز در نحوه تأمین مالی مشاهده نمی‌شود.

غلبه درمان بر پیشگیری

در لایحه بودجه ۱۴۰۵، اعتبارات امور سلامت (بهداشت و درمان) حدود 6 همت برآورد شده که نزدیک به ۱۶۹ درصد نسبت به قانون بودجه ۱۴۰۴ رشد دارد. حدود ۵۹ درصد این اعتبارات به خدمات بیمارستانی و ۲۲ درصد به خدمات سرپایی اختصاص یافته، در حالی که مجموع سهم خدمات بهداشت عمومی و تحقیق و توسعه تنها حدود ۱۵ درصد از کل اعتبارات را شامل می‌شود. نزدیک به ۴ درصد نیز به عنوان «بهداشت و درمان طبقه‌بندی‌نشده» ثبت شده است.

مقایسه ترکیب فصول سلامت در سال‌های ۱۴۰۴ و ۱۴۰۵ نشان می‌دهد که بودجه درمان (بیمارستانی و سرپایی) علاوه بر رشد حدود ۲۶۰ درصدی نسبت به سال قبل، سهم خود را از کل امور سلامت از حدود ۵۹ درصد به حدود ۸۱ درصد افزایش داده است. در حالی که سهم فصل بهداشت عمومی از امور سلامت از حدود ۳۱ درصد به ۱۴ درصد کاهش یافته است. این وضعیت بیانگر استمرار رویکرد درمان‌محور در سیاست‌گذاری بودجه‌ای است؛ رویکردی که در بلندمدت به افزایش هزینه‌ها و فشار بر منابع می‌انجامد.

تمرکز اعتبارات بر دانشگاه‌های علوم پزشکی و اتکا به درآمدهای اختصاصی

بیشترین سهم از اعتبارات سلامت در لایحه بودجه ۱۴۰۵ به دانشگاه‌ها و دانشکده‌های علوم پزشکی اختصاص یافته است. اعتبارات این مجموعه‌ها با احتساب اعتبارات جاری، تملک دارایی سرمایه‌ای و درآمدهای اختصاصی، به پنج همت رسیده که نسبت به قانون ۱۴۰۴ رشد حدود ۴۱ درصدی دارد؛ رشد اعتبارات جاری ۲۰ درصد، تملک دارایی سرمایه‌ای ۱۵ درصد و درآمدهای اختصاصی حدود ۶۲ درصد است.

درآمدهای اختصاصی دانشگاه‌ها (3 همت) عمدتاً از محل پرداخت‌های سازمان‌های بیمه‌گر و پرداخت مستقیم مردم تأمین می‌شود. این در حالی است که سهم دولت در اعتبارات سازمان بیمه سلامت تنها حدود ۳۰ درصد رشد کرده است. بنابراین تحقق این درآمدها و جلوگیری از فشار مضاعف بر پرداخت از جیب مردم منوط به تخصیص به‌موقع و کافی سهم دولت به بیمه سلامت و تحقق سایر منابع بیمه‌ای از جمله ردیف‌های مربوط به جبران زیان انباشته و طرح دارویار است.

بیمه سلامت؛ افزایش اعتبار، تداوم شکاف منابع و مصارف

در لایحه بودجه ۱۴۰۵، اعتبارات سازمان بیمه سلامت ایران در جدول اصلی بودجه سلامت ۹۰ همت پیش‌بینی شده که نسبت به رقم ۷۰ همت مصوب سال ۱۴۰۴ حدود ۲۹ درصد رشد نشان می‌دهد. این در حالی است که برآورد خود سازمان از نیاز اعتباری سهم دولت در سال ۱۴۰۵ حدود 170 همت است. به این ترتیب حدود ۸۰ همت فاصله بین نیاز برآوردی و اعتبار پیش‌بینی‌شده وجود دارد که حتی با لحاظ ردیف ۴۰ همت جبران زیان انباشته در جدول ۲۴ نیز به‌طور کامل پوشش داده نمی‌شود.

براساس گزارش‌ها، این سازمان در سال ۱۴۰۳ حدود ۲۸۸ هزار میلیارد ریال زیان انباشته داشته و برآورد زیان سال ۱۴۰۴ نیز ۴۰ همت است؛ روندی که در صورت عدم اصلاح سازوکار تأمین و مدیریت هزینه‌ها، تداوم آن می‌تواند به انتقال بخشی از بار مالی به بیمه‌شدگان و بیماران منجر شود. در عین حال، سهم دقیق بیمه سلامت ایران، بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح و صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج از ردیف جبران زیان انباشته در لایحه تفکیک نشده که از منظر شفافیت مالی و انطباق با بند ۹ سیاست‌های کلی نظام قانون‌گذاری محل اشکال است.

به گفته مسئولان حوزه بیمه سلامت اعتبارات پیش‌بینی‌شده در لایحه، فاصله قابل‌توجهی با نیاز واقعی این بخش دارد. این شکاف میان منابع مصوب و هزینه‌های اجتناب‌ناپذیر، نشانه‌ای از تداوم بحران تأمین مالی در نظام سلامت است.

پزشک خانواده، اورژانس و ردیف‌های متفرقه

در اجرای احکام برنامه هفتم توسعه، برای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در لایحه ۱۴۰۵ در مجموع ۷۶۲ میلیون ریال اعتبار پیش‌بینی شده که نسبت به قانون بودجه ۱۴۰۴ رشدی معادل ۱۲۴ درصد دارد. بخش مهمی از این رشد ناشی از اضافه‌شدن برنامه‌هایی مانند کاهش فرانشیز بیماران در سطوح دو و سه، تأمین و نگهداشت نیروی انسانی تخصصی در قالب پزشک خانواده و پرداخت ترکیبی مشوق‌ها و خرید راهبردی خدمات از بخش غیردولتی است، در حالی که اعتبارات برخی ردیف‌های راهبردی و زیرساختی برنامه کاهش یافته است.

در حوزه اورژانس کشور، اعتبارات سازمان اورژانس در جداول اصلی کاهش نسبی دارد، اما از محل ردیف‌های متفرقه مرتبط با یک درصد ارزش فروش خودرو و موتورسیکلت، کاهش تصادفات رانندگی و کاستن از آثار سوء کالاهای آسیب‌رسان، منابع جدیدی پیش‌بینی شده است. با این حال، محاسبات ارائه‌شده از سوی اورژانس نشان می‌دهد که رقم درج‌شده در لایحه برای سهم یک درصد فروش، به‌طور قابل توجهی کمتر از برآورد ظرفیت واقعی بازار است و این امر می‌تواند بر توان توسعه ناوگان امدادی اثر منفی بگذارد.

در مجموع، اعتبارات متفرقه مرتبط با سلامت به حدود یک همت می‌رسد که نسبت به قانون ۱۴۰۴ تنها حدود دو درصد رشد دارد.

ابهام در منابع مالیاتی و ارزی سلامت

در بخش درآمد-هزینه وزارت بهداشت، سهم سلامت از مالیات بر ارزش افزوده در لایحه ۱۴۰۵ معادل ۹۳۳ میلیون ریال پیش‌بینی شده که نسبت به قانون بودجه ۱۴۰۴ رشد حدود ۲۶ درصدی دارد. با توجه به تکالیف مندرج در قوانین دیگری همچون قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، احکام برنامه هفتم در حوزه ورزش و جوانان و آموزش و پرورش و نیز قانون استفاده متوازن از امکانات کشور، بخشی از منابع مالیات بر ارزش افزوده سلامت به مصارف دیگر اختصاص می‌یابد. محاسبات گزارش نشان می‌دهد که در عمل، حدود ۱۸ درصد از منابع این ردیف کسر شده که بیش از نسبت‌های تصریح‌شده در قوانین و نیازمند بازنگری است.

در لایحه همچنین برای تأمین ارز کالاهای اساسی و سلامت، رقمی معادل ۸٫۸ میلیارد دلار با نرخ ترجیحی پیش‌بینی شده، اما سهم دقیق حوزه سلامت (به‌ویژه دارو و تجهیزات پزشکی) از این رقم مشخص نشده است. عدم تعیین سهم سلامت از ارز ترجیحی از منظر شفافیت و امکان نظارت، مغایر جهت‌گیری‌های سیاستی در حوزه قانون‌گذاری ارزیابی شده است.

این گزارش نتیجه می‌گیرد که بدون اصلاح الگوی تأمین مالی، شفاف‌سازی منابع، تقویت نقش پیشگیری و استقرار مؤثر نظام ارجاع، افزایش اعتبارات به تنهایی قادر به رفع مشکلات ساختاری نظام سلامت نخواهد بود و درمان‌محوری موجود در ترکیب بودجه، خطر استمرار رشد هزینه‌ها و زیان انباشته را به همراه دارد.

همچنین بررسی ارزیابی‌های منتشرشده از بودجه سلامت در لایحه بودجه ۱۴۰۵ نشان می‌دهد که با وجود برخی افزایش‌های عددی، این بخش همچنان با یک ناترازی ساختاری و مزمن مواجه است. اغلب تحلیل‌ها بر این نکته تأکید دارند که رویکرد کلی دولت در تنظیم لایحه، انقباضی است که شامل حوزه سلامت نیز می‌شود.