طرح توسعه ای پزشک خانواده، نظام ارجاع و حفاظت مالی بیمه‌شدگان

به گزارش آتیه آنلاین به نقل از روابط عمومی سازمان تامین اجتماعی، موضوعات و اهدافی نظیر پاسخگویی شایسته به افراد تحت پوشش، برقراری عدالت در دسترسی درمانی و بهینه کردن منابع و مصارف بخش درمان، منجر به تدوین و اجرای طرح «پزشک خانواده، نظام ارجاع و حفاظت مالی از بیمه‌شدگان» را در چارچوب طرح‌های بیست‌گانه‌ تحول‌آفرین و توسعه‌ای سازمان تأمین اجتماعی شده است.

این سازمان با استناد به ماده 33 آیین‌نامه اجرایی قانون الزام، استقرار سیستم ارجاع داخلی را برای کاهش مراجعه غیرضروری به پزشکان متخصص، پایش بیماران مزمن از طریق تشکیل پرونده الکترونیک سلامت و ثبت سوابق بالینی بیمار برای کنترل و کاهش عوارض این بیماری‌ها، دسترسی عادلانه به خدمات درمانی تخصصی، مصرف بهینه دارو و سایر خدمات پاراکلینیکی و درمانی، افزایش کیفیت خدمات تخصصی و عمومی و کاهش هزینه‌های درمانی تعریف کرده است.

کارکرد
استقرار نظام مراقبت سلامت یکپارچه و پاسخگو مبتنی بر پزشک خانواده و نظام ارجاع، بخشی از کارکردهای طرح پزشک خانواده، نظام ارجاع و حفاظت مالی بیمه‌شدگان محسوب می‌شود؛ این برنامه با سیاست‌های کلی سلامت (ابلاغی مقام معظم رهبری (۱۳۹۳))، قانون برنامه ششم توسعه و اسناد بالادستی سازمان تأمین اجتماعی پیوند مستقیم دارد.
گذار از درمان‌محوری به سلامت‌محوری و تقویت تاب‌آوری بیمه‌شدگان در برابر هزینه‌های سلامت با تمرکز بر نقش راهبری سازمان تأمین اجتماعی در تأمین مالی خدمات درمانی از کارکردهای طرح مذکور به‌شمار می‌روند.

زیرپروژه
«تدوین، تصویب و ابلاغ نقشه راه و برنامه زمان‌بندی اجرا»، «تدوین، تصویب و ابلاغ ضابطه و الزامات اجرایی طرح و اخذ مصوبات مراجع بالادستی»، «طراحی، تکمیل و استقرار سامانه‌ها و زیرساخت‌های فناوری اطلاعات با جهت‌گیری هوشمندسازی و کاربرد هوش مصنوعی با تعیین مسیر حرکت بیمار و حساب انفرادی» و «تدوین راهکارهای تأمین منابع مالی پایدار و تخصیص آن به طرح و طراحی نظام پرداخت و جبران خدمت» بخشی از اولویت‌های اجرایی طرح پزشک خانواده، نظام ارجاع و حفاظت مالی از بیمه‌شدگان محسوب می‌شوند.
همچنین «تدوین و پیشنهاد تأمین منابع انسانی (ثبت‌نام پزشک خانواده، آموزش نیروی انسانی موردنیاز)»، «تدوین و پیشنهاد تأمین زیرساخت‌های فیزیکی موردنیاز ازجمله فضاهای فیزیکی و سخت‌افزارهای موردنیاز»، «تدوین، تصویب و ابلاغ بسته خدمتی پایه و اجرای راهنماهای بالینی»، «بازنگری در میزان مشارکت مالی سازمان در خدمات بستری و سرپایی بیمه‌شدگان»، «ادغام بیمه تکمیلی درمان و بسته‌های خدمتی پایه» و «حذف زمینه‌های پرداخت غیررسمی و ارجاع بیمار به خارج از مراکز ملکی» نیز در چارچوب زیرسرویس‌های طرح مذکور قرار دارند.
موارد دیگری نظیر«فراخوان عمومی برای ثبت‌نام بیمه‌شدگان و انتساب جمعیت به پزشک خانواده»، «تکمیل پرونده الکترونیک سلامت بیمه‌شدگان»، «ضوابط پیشگیری از ارجاع بیمار برای تهیه دارو به بیرون از بیمارستان»، «فرهنگ‌سازی، آموزش عمومی و ارتقای سواد سلامت بیمه‌شدگان»، «پذیرش و ارجاع بیمار در مراکز ملکی و طرف قرارداد بر اساس ضوابط (در مسیر تعریف‌شده حرکت بیمار)»، «بازتعریف جایگاه و نقش بیمارستان میلاد در زنجیره تأمین خدمات درمانی سازمان»، «پایش نحوه اجرای طرح و اخذ بازخورد از ذینفعان»، «ارزیابی عملکرد پزشکان مراکز و صدور کارنامه برای آن‌ها»، «ارزیابی عملکرد و رتبه‌بندی مراکز طرف قرارداد»، «اصلاح و بازنگری مستندات و شیوه اجرای طرح بر اساس نتایج پایش و تحلیل بازخوردها» و «تثبیت طرح نهایی و اجرای مستمر آن» نیز در قالب اولویت‌های این طرح قرار دارند.

گذشته
مشکلات ساختاری حوزه درمان مانند نبود نظام ارجاع مؤثر، بار مالی سنگین ارائه خدمات درمانی، نابرابری در دسترسی و پرداخت‌ بالا از جیب اقشار مختلف مردمی، بخشی از چالش‌های نظام سلامت کشور محسوب می‌شوند. موارد اشاره شده، به عنوان مسائل موجود حوزه خدمات درمانی، رویکرد جدید در ارتباط با اجرای طرح پزشک خانواده، نظام ارجاع و حفاظت مالی بیمه‌شدگان را موجب شد.
برنامه پزشک خانواده از سال ۱۳۹۱ در دو استان فارس و مازندران با مدیریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آغاز شد؛ البته در حوزه پوششی بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی تعمیم پیدا نکرد. خلأ اجرای یکپارچه این برنامه برای جامعه بیمه‌شدگان، عدم رضایتمندی کامل از خدمات درمانی، ناترازی مالی بخش درمان و افت شاخص‌های سلامت، بخشی از خروجی عدم اجرای طرح مذکور محسوب می‌شوند.
نبود منابع پایدار و مشخص و سازوکار جبران خدمت پزشکان، دوگانگی نهادهای متولی سلامت (وزارت بهداشت و تأمین اجتماعی)، نبود قانون جامع برای پوشش یکپارچه برنامه پزشک خانواده در تأمین اجتماعی، ضعف زیرساخت‌های الکترونیکی و فیزیکی در مراکز ملکی و طرف قرارداد، مقاومت بدنه درمان و پزشکان متخصص، ضعف مشارکت بیمه‌شدگان و نیاز به ارتقاء سواد سلامت و همچنین پایین بودن مشارکت اجتماعی و نبود مطالبه‌گری آگاهانه از خدمات سلامت از دلایل تدوین طرح «پزشک خانواده، نظام ارجاع و حفاظت مالی از بیمه‌شدگان» شمرده می‌شوند.

اقدام و آینده
استقرار حساب انفرادی سلامت بیمه‌شدگان، بهره‌گیری از هوش مصنوعی در مسیر حرکت بیمار و نظارت درمان، طراحی نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد (P4P)، ادغام خدمات بیمه پایه و مکمل، حذف پرداخت‌های غیررسمی و جهت‌دهی به ارجاع هوشمند و
فراخوان عمومی و انتساب فعال جمعیت به پزشک خانواده، مواردی در حوزه اقدامات لازم برای اجرای طرح پزشک خانواده، نظام ارجاع و حفاظت مالی بیمه‌شدگان محسوب می‌شوند.
انتظار این است که اجرای این طرح، درآینده دستاوردهایی نظیر؛ ارتقاء شاخص‌های سلامت عمومی بیمه‌شدگان، کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان (حداقل 20 درصد در افق ۳ ساله)، افزایش بهره‌وری منابع درمان سازمان و کاهش هزینه‌های غیرضروری را در چارچوب منافع بیمه‌شدگان و تأمین اجتماعی به همراه داشته باشد.
همچنین ارتقاء پاسخگویی مراکز درمانی از طریق ارزیابی عملکرد پزشکان و مراکز، کاهش مراجعه مستقیم به سطوح تخصصی درمان و استفاده بهینه از ظرفیت سطح اول، افزایش رضایت بیمه‌شدگان از کیفیت خدمات، تقویت حاکمیت داده در حوزه سلامت و افزایش شفافیت در زنجیره تأمین خدمات درمانی را می‌توان از دیگر خروجی‌های این مورد از طرح‌های بیست‌گانه تحولی سازمان تأمین اجتماعی دانست.

«پیگیری تصویب بودجه مستقل در سازمان برنامه ‌و بودجه برای تأمین منابع مالی پایدار اجرای مرحله‌ای طرح»، «پیشنهاد اصلاحات قانونی و نهادی برای حذف تعارضات بین وزارت بهداشت و تأمین اجتماعی در اجرای برنامه»، «تسهیل تصویب بسته خدمتی پایه و راهنماهای بالینی در شورای عالی بیمه سلامت» و «همکاری در اقناع و بسیج نخبگان حوزه سلامت و دانشگاه‌های علوم پزشکی برای جلب مشارکت فعال پزشکان خانواده و متخصصان در اجرای نظام ارجاع» از الزامات دیگری است که انتظار می‌رود در راستای اجرای این طرح زمینه اجرایی پیدا کند.