تفکیک فراموششده؛ گره کور مدیریت پسماندهای عفونی
در ماههای گذشته بیش از ۲۰ اخطاریه زیستمحیطی برای بیمارستانهای تهران در زمینه پسماند بیمارستانی صادر شد. اقدامی که ضعف مدیریت اصولی در این موضوع را بیش از پیش نشان میدهد.
کار پرستار که تمام میشود و سوزن را از دست بیمار بیرون میکشد، سرنگ و کیسه خون را در سطلی میاندازد که زبالههای معمولی و روزانه را میریزند. خبری از کیسههای زرد و مشکی و آبی برای تفکیک نیست. اینجا بیمارستانی در قلب تهران است. پسماند بیمارستانی از آلودهترین نوع زبالههای تولیدی است و جمعآوری و دفع آن از مسائل مهم زیستمحیطی به شمار میرود.
کیلومتر ۲۳ جاده قدیم تهران-قم و جنوب کهریزک مجتمع پردازش و بازیافت زباله آرادکوه است که زبالهها از جمله پسماند بیمارستانی به آنجا میرود. مراکز درمانی یکی از تولیدکنندگان اصلی پسماند آلودهاند و روزانه مقدار زیادی زباله از آنها خارج میشود. چندی پیش رئیس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی گفته بود: «در حوزه پسماندهای بیمارستانی وضعیت مطلوبی نداریم و اکنون ۲۷ درصد بیشتر از استاندارد جهانی زباله در مراکز درمانی تولید میشود.»
تفکیک نامناسب پسماند آغاز زنجیرهای است که به تولید بیشتر و پیچیده شدن مدیریت منتهی میشود. محسن فرهادی، رئیس مرکز سلامت محیط و کار وزارت بهداشت در اینباره در گفتوگو با آتیه آنلاین میگوید: «پسماند غیرعفونی نباید با عفونی مخلوط شود. مثلاً کاغذ لفاف سرنگ استریل است و آلودگی ندارد اما وقتی کنار سرسوزن قرار میگیرد عفونی میشود. کاغذ باید برود در قسمت قابل بازیافت، سرنگ در قسمت پسماند عفونی و سوزن در قسمت پسماند تیز و برنده. اگر این کار صورت نگیرد همه عفونی میشود و دیگر قابل بازیافت نیست. مسئله سر تفکیک است. در ایران هر تخت حداقل 3580 گرم و در فرانسه 150 گرم زباله دارد. این مقدار خیلی بیشتر از سطح استاندارد جهانی است. تفکیک نشدن صحیح، سرانه تولید زباله را بالا میبرد. بخشی هم به سیستم فرهنگی ما مربوط میشود؛ همان دسته گلی که برای بیمار میبریم تبدیل به پسماند عفونی میشود. یعنی این مسئله چندعاملی است. باید همه را در نظر گرفت. از کادر درمان تا ما که به ملاقات بیمار میرویم باید آموزشها و روشها تغییر کند.»
دستورالعمل تفکیک پسماند عفونی
زباله مراکز درمانی به دلیل مجاورت مستقیم با بافت و خون بیماران و همچنین استفاده از وسایل پزشکی عفونی و آلوده است. به همین دلیل دفع و امحای آن یکی از چالشهای بزرگ مدیریت محیط زیست محسوب میشود.
سازمان مدیریت پسماند مسئولیت پسماند بیمارستانی و زبالههای عفونی را برعهده وزارت بهداشت و درمان می داند اما چون این وزارتخانه در این حوزه کاری انجام نمیدهد این مسئولیت بر عهده شهرداری و سازمان مدیریت پسماند قرار دارد. این در حالی است که فرهادی بیان میکند: «طبق قانون حمل و دفع پسماند بیخطر شده وظیفه شهرداری و بیخطر نشده وظیفه بیمارستان است. هیچجای قانون گفته نشده این وظیفه وزارت بهداشت است.»
قانون مدیریت پسماند براساس ماده 7 و11 خود مدیریت اجرایی تمام پسماندها غیر از پسماندهای ویژه را بهعهده تولیدکننده و در صورت تبدیل آن به پسماند عادی به عهده شهرداریها، دهیاریها و بخشداریها گذاشته است. سازمان پسماند خود را تنها مسئول جمعآوری پسماند خانگی و شهری میداند اما چون وزارت بهداشت ناوگان، امکانات و محل دفن ندارد، با سازمان پسماند توافق میکند و با پرداخت رقمی ناچیز حمل و دفن را به آنها میسپارد. وزارت بهداشت هم البته این را نمیپذیرد و خود را تنها مسئول نظارت میداند.
فرهادی از روند تفکیک چنین میگوید: «مراکز بهداشتی درمانی خرد مثل مطبها، درمانگاهها و مراکز جراحی محدود و غیره میتوانند هم بیخطرسازی را در محل انجام دهند هم در سیستمهای متمرکز. علت اصلی که میتوان گفت چرا تفکیک در محل اولیه انجام نمیشود یا در واقع خوب انجام نمیشود -بهویژه در تهران چون در سایر استانها مثل اصفهان، شیراز، سمنان و مشهد اوضاع بهتر است- این است که یک موقع فقط رسالت مرتبط با سلامت در دستور کار است، یک وقت هم انگیزههای اقتصادی تأثیر دارد.»
به گفته او در تهران ما یک ناوگان داریم که شهرداری اغلب پسماند ویژه بیخطر شده را با بیخطر نشده بیمارستانی مخلوط میکند و یک تعرفه از بیمارستان میگیرد و در نهایت پسماند در یک ترانشه (محل دفن پرخطر) تخلیه میشود. حالا چرا این روش انگیزهها را خراب میکند؛ یکی اینکه تعرفهای که بیمارستان میدهد اگر بیخطر شده باشد یا نه یکی است. پس شما هم اگر جای بیمارستان باشید تلاشی نمیکنید. کاری که الان دارد انجام میشود به خاطر ما بهعنوان حوزه بهداشت است، چون هرروز بازرسی، بازدید و تکلیف میکنیم که به خروجی توجه نکنید شما وظیفه دارید در محل تفکیک و بیخطر کنید. البته این توجیه قابل پذیرشی نیست. در نهایت 75 درصد بیمارستان های ما بهطور مطلوب یعنی در حد قابل پذیرش تفکیک را انجام میدهند.»
محصول باغهای عفونی
سازمان جهانی بهداشت پسماندهای بیمارستانی را در گروههای پسماند عفونی، پاتولوژیک، سرطانزا، شیمیایی، رادیواکتیو، اجسام تیز و برنده و کپسولهای حاوی گازهای پرفشار دستهبندی میکند. مراکز درمان باید اتوکلاوهایی داشته باشند که پسماند داخل آن برود و بیخطر و سمزدایی شود و آن را به شهرداری تحویل دهند. در غیر این صورت پسماند باغهای عفونی آلودگی را منتشر میکند. کارکنان بیمارستان، بیماران و مراجعان میتوانند به آسانی در معرض آلودگی زبالههای این مراکز قرار گیرند. آمار سازمان بهداشت جهانی نشان میدهد که سالانه ۶ میلیون نفر در جهان به دلیل نبود مدیریت صحیح این پسماندها جان خود را از دست میدهند.
نظرات زیادی مبنی بر نبود اتوکلاو مناسب در بیمارستانهای ایران وجود دارد و بیخطرسازی در بسیاری از مراکز اتفاق نمیافتد. فقط بعضی از بیمارستانهای تازهتأسیس و شیک این کار را انجام میدهند. سازمان پسماند زباله ها را از تمام مراکز پزشکی، درمانی و بیمارستانها جمع میکند. یکسری پرسنل از جان گذشته هم میروند و زبالهها را جمعآوری میکنند. بعد میبرند در سلولهای بهداشتی آرادکوه دفن و با آهکپاشی بیخطر میکنند.» فرهادی در اینباره میگوید: «99 درصد بیمارستان های ما مجهز به دستگاه اتوکلاو هستند مسئله همان خوب عمل نکردن و درست استفاده نکردن از آن است وگرنه خیالتان راحت باشد تقریباً همه دارند.»
بیخطرسازی
روشهای مختلفی برای بیخطرسازی پسماندهای عفونی وجود دارد که شامل اتوکلاو (استفاده از بخار تحتفشار)، سوزاندن و... است. در ایران، روش اتوکلاو به دلیل هزینه کمتر و آلودگی کمتر محیط زیست، رایجتر است. با این حال، گفته میشود بسیاری از دستگاههای اتوکلاو فرسوده و نیازمند بهروزرسانیاند.
رئیس مرکز سلامت محیط و کار وزارت بهداشت میگوید: «چنین حرفی صحت ندارد، چون حجم عمدهای از دستگاههای اتوکلاو که الان بیمارستانها دارند استفاده میکنند ایرانی است. بله اگر بخواهیم وارد کنیم با مشکل مواجه میشویم. مسئله این است که نیازی به این کار نداریم و به اندازه کافی تولید داخلی داریم. شرکتهایی همچون آتریکو، ایران تولید، کاوش مگا، آویکو و آروند فن پارس انواع مختلف اتوکلاو را تولید میکنند. دستگاهها هم تحت نظارت سازمان محیط زیستاند و اگر از نظر فنی سالم نباشند، از رده خارج میشوند.»
رها کردن زباله بیمارستانی محل شیوع بسیاری از بیماریهاست. این اقدام، به دلیل نفوذ شیرابهها، باعث آلودگی خاک و آبهای زیرزمینی میشود. این در حالی است که چندماه پیش مقادیر زیادی پسماند بیمارستانی بیخطر نشده در حاشیه رود چم شور در شهرستان قروه بهطور غیربهداشتی رهاسازی شده بود. فرهادی میگوید: «در بیمارستانهای دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، بیمارستانهای دولتی تأمین اجتماعی و نظامی و انتظامی چنین چیزی رخ نمیدهد. آنها مربوط به مراکزی است که تحتپوشش سیستم جمعآوری نیستند. مثلاً مطبها و درمانگاهها که یا سیستم جمعآوری برایشان تعریف نشده یا خدای نکرده میخواهند از پرداخت تعرفه فرار کنند. وقتی زباله در محیط ریخته شد قابل تشخیص نیست مال کجاست. ما به شدت این نوع حرکتها را محکوم و تلاش میکنیم پیگیری و برخورد کنیم.»
قانون داریم اجرا نمیشود
اصل 50 قانون اساسی بیان میکند: «حفاظت محیط زیست كه نسل امروز و نسلهای بعد باید در آن حیات اجتماعی رو به رشدی داشته باشند، وظیفه عمومی تلقی میشود. از اینرو فعالیتهای اقتصادی و غیر آن كه با آلودگی محیطزیست یا تخریب غیرقابل جبران آن ملازمه پیدا كند، ممنوع است.»
قانون مديريت پسماندها در مجلس شوراي اسلامي در سال 83 براساس همین اصل تصويب شد و به واسطه آن تمام وزارتخانهها، سازمانها، مؤسسات و شركتها موظف شدند مقررات و سياستهاي مقرر در اين قانون را رعايت كنند. آخرين دستورالعمل پس از بازبيني در سال 1386 به همه مراكز ابلاغ شد. با اینهمه شواهد نشان میدهد که تابعیت از قوانین کافی نیست، چراکه بسیاری از بیمارستانها پسماند خود را بیخطر نمیکنند.
چندی پیش سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اعلام کرد بیش از ۲۰ اخطاریه زیستمحیطی برای بیمارستانهای تهران در تابستان امسال صادر شده که این مسئله نشانه ضعف جدی در مدیریت پسماندهای بیمارستانی است. سلمان اسحاقی، با اشاره به ضعف در مدیریت پسماند بیمارستانی در تهران، به خبرگزاری مهر گفت: «کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، با ورود جدی و پیگیری مستمر، مسئولان مربوطه را پاسخگو خواهد کرد.»
دریچههای نجات
معضل اساسی در زمینه پسماندهای بیمارستانی مدیریت آن در مبدأ، نحوه جمعآوری و حمل و دفع نهایی است. موفقیت پروژههای توسعهیافته در زمینه مدیریت پسماندهای بیمارستانی در کشورهای دیگر بر سه اصل اساسی استوار است: تفکیک در مبدأ، استفاده از سیستمهای مکانیزه و مسئولیتپذیری تولیدکننده.
براساس برآوردهای سازمان جهانی بهداشت در صورت تفکیک مناسب پسماندهای درمانی، 15 درصد پسماندها پاتولوژیکی و عفونیاند و بقیه زبالههای عادی هستند. بنابراین پایبندی به قانون موجود میتواند تا حد زیادی مشکل پسماند بیمارستانی را حل کند. فرهادی معتقد است: «افزایش حجم پسماند ریسک خطر بیشتری دارد و کنترل و مدیریت آن هم سختتر است. ممکن است یک دستگاه اتوکلاو داشته باشید. اگر خوب جداسازی کنید شاید دو روز یک بار آن را روشن کنید ولی اگر حجم زیادی زباله داشته باشید مجبورید روزی چند بار دستگاه را روشن کنید. هم برق بیشتری مصرف و هم زودتر مستهلک میشود.»
او در ادامه میگوید: «تفکیک از مبدأ از نظر اقتصادی و بهداشتی توجیه دارد. میرسیم به حمل و نقل. ما باید ناوگانی داشته باشیم که بیخطر شدهها را حمل کند. درمانگاههای عمومی با شهرداری قرارداد دارند. این بخش معمولاً با بیخطر شدههای بیمارستان مخلوط و حجم کلی کامیون عفونی میشود. در حال حاضر وضعیت نظارتی ما و سازمان محیط زیست خوب است. مشکل فرآیندی است که طی میشود. با مصوب شدن این ضوابط کار بسیار آسانتر خواهد شد.»
فرهادی در توضیح بیشتر میگوید: «مشکل این است باید این روش را اصلاح کرد. ما ضوابط تفکیک و مدیریت پسماند را با سازمان محیط زیست تغییر دادیم. پیشنویس آن تهیه شد و بهعنوان پیشنهاد مشترک به کمیته ملی پسماند بردیم. آنجا همین صحبت امروز ما را ارائه کردیم و کمیته بر آن صحه گذاشت و تأیید کرد. آن پیشنویس در مراحل نهایی است که اگر انشالله اصلاحات مدنظر را هم انجام دهیم به شورای عالی محیط زیست میرود.
این کار را با سازمان محیط زیست شروع کردهایم و در کمیته ملی پسماند مصوب شده است. ما و سازمان محیط زیست دیدگاه مشترکی داریم و امیدواریم در شورای عالی محیط زیست در اولین شورا بتوانیم این سند را تصویب و ابلاغ کنیم. در این صورت شرایط بیمارستانها را با همکاری شهرداری و سازمان محیط زیست بهبود میبخشیم.
در روشهای جدید که در نظر گرفتهایم بیمارستان اختیار دارد یا خودش بیخطر کند یا در یک ناوگان مجزا تحویل پیمانکاران شهرداری دهد. نکته این است که سیستم تعرفهای آن جدا خواهد شد ولی اگر در بیمارستان بی خطر کرد آن در واقع عادی تلقی میشود و بیخطر شده در سیستم اجرایی اداری با تعرفه پایینتر ثبت میشود. پیشبینی ما این است از این طریق انگیزه لازم برای بیخطرسازی مهیا میشود و اگر بیمارستان امکانات لازم را نداشت با تایید ما میتواند به شکل متمرکز تحویل شهرداری دهد.»
نبود آموزشهای کافی برای پرسنل درمانی در مورد اهمیت و نحوه صحیح تفکیک، یکی از دلایل دیگر سردرگمی در زمینه پسماند آلوده است. اولین گام، آموزش مداوم و مستمر پرسنل درمانی در تمامی سطوح است. باید تفکیک در مبدأ به یک فرهنگ سازمانی تبدیل شود و پایشهای دورهای برای اطمینان از اجرای صحیح آن صورت گیرد.
همچنین به باور متخصصان عدم وجود متولی واحد و مشخص برای مدیریت پسماندهای بیمارستانی کار را پیچیده کرده است. هماهنگی منسجم بین وزارت بهداشت، سازمان حفاظت از محیط زیست و شهرداریها موجب تقسیم مسئولیتها به صورت شفاف و جلوگیری از موازیکاری خواهد بود.
برآیند وضعیت موجود و نظرات کارشناسان نشان میدهد که مدیریت پسماندهای بیمارستانی در ایران نیازمند یک رویکرد جامع و چندبعدی شامل آموزش، نظارت، اصلاح قوانین و بهروزرسانی زیرساختهاست. مدیریت پسماندهای بیمارستانی یک مسئله حیاتی است که سلامت نسل حاضر و آینده را تحتالشعاع قرار میدهد. با دانش کارشناسان، تعهد مسئولان و مشارکت فعال کارکنان درمانی، رفتن به سمت امحای اصولی و محیط زیست پاک ممکن خواهد بود.
